仇晓燕

(仇晓燕海军青岛特勤疗养中心，山东 青岛 266070)

0 引言

终末期肾病是肾脏衰竭进展到不可逆的终末阶段，严重影响患者身心健康，已成为严重的公共健康卫生问题。血液透析是终末期肾病患者可供选择的有效治疗方法之一，近年来随着医疗技术的发展，全球终末期肾病患者中采用该方法治疗的患者正在以每年10%的速率增加[1]。在欧洲选择血液透析的患者约占总透析患者的46%～98%，在美国选择血液透析的患者约占65%[2]，在我国慢性肾脏病的患者中选择血液透析治疗的比例达89.5%[3]。据报道，全球有100万人正在接受血液透析治疗，并正在以每年10%的速率增加[4]，预计2030年，这个数字将翻一番[5]。然而，接受血液透析治疗患者的心理健康不容乐观，主要表现为焦虑、抑郁、自卑等负性心理反应[6-7]。近年来随着研究视角的转变，研究发现血液透析患者也可以从患病经历中体验到积极的变化，如创伤后成长[8]。因此，针对血液透析患者不同的心理状态，提供相应的心理干预，对提高患者身心康复至关重要，本文就血液透析患者心理状态及干预进行综述，以期为后续开展相关研究提供理论依据。

1 血液透析患者心理状态

焦虑、抑郁、自卑是血液透析患者常见的心理反应。调查显示，血透患者焦虑的发病率从27%到46%[9-11]不等；50%的血液透析患者报告中度至严重抑郁症，其中超过21%的患者严重抑郁症[11]；部分患者焦虑和抑郁并存，Yue Hou等研究发现共病率达到39.3%[12]。部分血液透析患者因病丧失生活的勇气、存在自杀倾向甚至采取自杀行为，Kurella等对透析患者的研究发现，其自杀倾向比正常人群高10-25倍[13]。虽然患者的负性情绪反应居多，但近期也有少量研究发现血液透析患者在与疾病、治疗作斗争的过程中表现出积极的心理反应[14]。如李婷等对血液透析患者的质性研究发现，患者可从患病经历中体验到：存在意义的构建、人生感悟、个人力量的增强[15]，这些表现主要是创伤后成长的表现，即将血透视为一种创伤，关注的是患者在受创后发生的积极改变，调查也显示血透患者的创伤后成长处于中等水平[16]。血液透析患者存在积极和消极的两种心理状态，研究者应注意区别这两种心理状态。

2 血液透析患者心理干预措施

2.1 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavioral therapy CBT)主要是通过改正患者不合理的认知，并与行为训练相结合，来改善患者心理状态的疗法。包括认知重组、心理教育等方式。该疗法用来治疗患者焦虑症、抑郁症已取得显著的效果[17]。Danie等[18]对终末期肾病进行血液透析治疗患者进行认知行为干预，研究表明认知行为疗法可以降低患者抑郁情绪，这与Leila Zhianfar的研究结论一致[19]。国内学者冯伟平等[20]对慢性肾衰竭血液透析治疗患者采用认知行为干预，主要包括：①认知重建。通过对患者疾病知识宣教，帮助患者纠正错误的疾病认知，使其了解疾病发生的病因机制及可能出现的并发症，了解血液透析疗法的相关知识，克服恐惧心理。帮助患者更全面地了解自身病情，以良好的心态对待疾病。②心理重建。注重沟通，及时掌握患者的心理状态，鼓励患者增加疾病治疗的信心。定期开展讨论会，分享心得，讲述目前的困惑或烦恼，使患者之间共同探讨、解决问题，彼此给予充分的信心。③健康教育。护理人员向患者讲解并示范血液透析疗法的具体操作，告诫注意事项，帮助患者提高自我护理能力，掌握自我护理技巧。结果显示，认知行为干预能够降低患者的焦虑、抑郁情绪，提高自我护理能力和生活质量，增加患者护理满意度。

2.2 积极心理干预

积极心理干预(positive psychological interventions，PPI)是以积极心理学思想为理论指导的心理疗法，旨在通过开发个体的正性力量，增强个体的积极情绪、幸福感及生活满意度，是对传统心理干预的完善。其心理干预方法通常以品味、书写或行为任务等形式的积极心理练习组成，包括利他行为、感恩、乐观等[21]。韩丹等采用积极情绪的促进策略对血透患者进行心理干预，干预措施主要包括：记录幸福时刻、写感恩信、回忆三件好事、助人练习等，结果显示这些措施可以有效降低患者的自我感受负担，提升患者的一般自我效能及乐观心理，促进其心理健康[22]。

2.3 团体动力学干预

团体动力学干预方案通过设计有趣的讨论、游戏，营造良好氛围，促进其进一步探讨、认识与接纳自我，对改善其预后情况具有重要意义[23]。崔益鸿等采取团体动力学干预策略对血液透析患者进行心理干预，干预措施主要包括：关系建立、问题探讨、潜能激发及深化促进，结果显示干预措施能有效改善患者白蛋白、血磷等生化指标水平，并提高患者创伤后成长水平[24]。

2.4 叙事护理干预

常国旭等对80例血液透析患者进行随机对照实验，实验组采用叙述护理干预，主要方式为：①问题外化：采用开放式的问题，引导患者说出他们关于疾病的感受、焦虑原因等；②解构：认真聆听患者的故事，并从多角度剖析患者产生负性情绪的原因；③改写：选取正能量事件进行正向引导，帮助患者建立积极、健康的观点；④外部见证人：充分调动家属参与患者治疗，同伴经验分享，增强患者自信；⑤治疗文件：制定个体化的干预措施，利用文字材料或视频，告知患者减压、舒缓心情的方法。结果显示，叙事护理能有效帮助患者减轻心理负担，缓解其焦虑、抑郁等负性情绪[25]。

2.5 心智觉干预

心智觉干预强调患者客观观察躯体感受及心理活动，改变患者以往关注目标的“行动模式”，帮助患者建立关注过程的“存在模式”，以暴露、认知、放松、改善患者负性心理行为，纠正其错误认知[26]。杨小杰[27]对血液透析患者进行心智觉干预，主要方式为：观躯体(躯体扫描、心智觉散步)、观呼吸及观想法。结果显示，干预组焦虑、抑郁情绪降低，心智觉干预可改善患者心理状态，提高患者生活质量。

2.6 其他心理干预

其他心理干预主要包括：健康教育、基础心理护理、个体化心理指导等。研究显示，通过心理干预可以降低患者焦虑、抑郁情绪[28-29]。

3 研究展望

3.1 关注血液透析患者积极心理状态

血液透析患者在透析期间其心理状态不是一成不变的，不同透析时期患者心理状态有所不同，研究发现，透析前期以及透析诱导期，患者心理问题相对较严重[30]。随着对透析技术的了解，其焦虑、抑郁等负性情绪缓解，部分患者从透析经历中产生积极的心理，获得成长。这种积极的心理，有利于患者的身心康复，临床医务人员应该重视这种积极的心理改变，引导患者正确看待疾病，帮助患者促进其积极心理的产生。

3.2 扩大心理干预研究，重视积极心理学干预

目前关于血液透析患者的心理干预策略主要为“加强健康教育、综合心理护理、团体护理、认知行为干预”等普适性护理方案，干预的目标也大多是以降低患者负性心理结局为主，如降低焦虑、抑郁、愤怒等的发生或促进其转归。然而，消极症状的减少，并不代表患者更好的心理调适。积极心理学的兴起改变了以往对患者病理心理学的研究视角，已有研究者针对血液透析患者的积极心理进行干预，研究表明聚焦积极心理学角度的干预措施可有效促进血液透析患者身心康复，但目前此领域的研究较少、有待进一步深入和广泛探讨。