李宏伟

新乡市第一人民医院，河南 新乡453000

非小细胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）在肺癌总发生率中占80%～90%，具有较高发病率及病死率［1-2］。胸腔镜肺叶切除术为IA 期NSCLC 主要治疗方案，具有创伤小、术后恢复快等优势，但手术过程中易受组织血管粘连等影响，出血量较大，不利于术后康复。近年来，随着微创观念深入人心，临床开始尝试亚肺叶切除术，亚肺叶切除术操作简单，手术用时较短，肺段切除可更好保留患者肺组织，利于术后肺功能恢复［3］。本研究回顾性分析我院79 例早期NSCLC 患者临床资料，旨在从手术出血量、肺功能指标等方面探讨胸腔镜下亚肺叶切除术的临床应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014 年2 月至2017年1 月79 例NSCLC 患者的临床资料，依照手术方案不同分为观察组（n=41）、对照组（n=38）。对照组男性21 例，女性17 例，年龄35～77 岁，平均（56.31±8.30）岁；肿瘤直径1.1～3.7cm，平均（2.41±0.51）cm；病理类型：10 例鳞癌、28 例腺癌。观察组男性23 例，女性18例，年龄34～78 岁，平均（57.44±8.13）岁；肿瘤直径1.0～3.8cm，平均（2.50±0.48）cm；病理类型：11 例鳞癌、30 例腺癌。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：术后经病理结果显示为ⅠA 期NSCLC。（2）排除标准：胸腔粘连中转开胸手术者；合并严重感染者；肺结核者；严重心、肝等重要脏器功能不全者；小细胞肺癌者；合并其他恶性肿瘤者。

1.3 方法 两组均于术前进行常规生化指标检查。

1.3.1 对照组。采用胸腔镜下肺叶切除术治疗，健侧卧位，腋下垫软枕，利用托手架将上肢上举并固定，行双腔气管插管，全身麻醉，于第7 肋间腋中线位置做观察孔，切口长约1.5cm，于腋前线第3、4 肋间做主操作孔，切口长约3.0cm，于第8 肋间腋后线位置做副操作孔，切口长约1.5cm；经胸腔镜观察孔探明胸膜腔内肿瘤大小、部位及浸润情况；由主操作孔置入手术器械（分离钳、卵圆钳等），利用乳突拉钩撑开主操作孔，于腹腔镜直视下依照由上至下、由前至后顺序切除肺叶；切除肺组织放置于无菌标本袋内移出胸腔；根据患者情况，清扫纵隔淋巴结、肺门等，留置胸腔引流管。

1.3.2 观察组。采用胸腔镜下亚肺叶切除术治疗，手术体位摆放、麻醉方式、胸腔镜创建方法同对照组，根据病情选择肺段切除术或肺楔形切除术。（1）肺段切除术：经胸腔镜观察孔探明肺裂发育情况，针对肺裂发育良好者，由肺裂中分离肺段动脉，切除并结扎肺段动脉，分离出肺段支气管，切断并夹闭，解剖静脉，切断肺段静脉并结扎，切除预定肺段；针对肺裂发育不良者，首先探明肺叶静脉，后解剖出肺段静脉，结扎后沿其走向解剖肺实质，探明肺段动脉及支气管，并逐一分离后切除目标肺段；切除目标肺段过程中需注意，切缘应距肿瘤≥2cm，常规清扫淋巴结及肺门。（2）肺楔形切除术：经胸腔镜探明肿瘤部位，于肿瘤下方（距肿瘤约2cm）夹闭并触发切割吻合器，注意避免夹闭其他组织，进行楔形切除，对于未能完全切除者，可再次放置切割吻合器，彻底切除肿瘤，留置胸腔引流管。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术相关指标（胸腔引流量、术中出血量、拔管、住院及手术时间）。（2）比较两组术前、术后6 个月肺功能指标［第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量（MVV）、第1s 用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）］，采用肺功能检测仪（型号：MSA99）检测，测前反复练习2～3 次，测定＞3 次，取2 次最佳记录，记录间误差≤5%。（3）比较两组术后1年、3 年生存率（无瘤生存率、总生存率）。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 对数据进行分析，手术相关指标、肺功能指标以±s）表示，采用t检验，术后1 年、3 年生存率以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组手术、拔管及住院时间较对照组短，术中出血量、胸腔引流量少于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者肺功能指标比较 术前两组MVV、FEV1/FVC、FEV1 水平比较无显著差异（P＞0.05）；术后6个月观察组MVV、FEV1/FVC、FEV1 水平高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后1 年、3 年生存率比较 观察组术后1 年、3 年无瘤生存率、总生存率与对照组比较无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 胸腔引流量（mL） 拔管时间（d） 住院时间（d）观察组 41 113.56±10.08 148.36±13.08 124.36±13.51 3.16±0.64 7.22±1.24对照组 38 152.74±12.37 196.37±14.91 158.03±14.42 3.69±0.58 10.30±1.76 t 15.482 15.241 10.715 3.847 9.044 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组患者肺功能指标比较（±s）

表2 两组患者肺功能指标比较（±s）

时间 组别 n MVV（L/min） FEV1/FVC（%） FEV1（L）治疗前 观察组 41 83.85±4.77 73.23±4.60 1.94±0.26对照组 38 84.06±4.59 72.05±4.77 1.89±0.30 t 0.199 1.119 0.793 P 0.843 0.267 0.430治疗后 观察组 41 74.93±3.27 67.23±4.15 1.73±0.22对照组 38 71.12±3.51 59.33±4.36 1.38±0.18 t 5.390 8.251 7.703 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者术后1 年、3 年生存率比较［例（%）］

3 讨论

肺癌为临床常见恶性肿瘤之一，随着影像学技术不断发展及公众对健康体检重视度提高，早期NSCLC检出率不断提高。随着医学技术发展逐渐进入微创治疗时代，早期NSCLC 微创治疗主要包括两个方面，一方面利用电视辅助胸腔镜进行手术，另一方面尽可能减少原发病灶周围正常组织切除范围［4］。

胸腔镜下肺叶切除术通过对患侧全部肺组织进行最大限度切除，以达到治疗目的，术中利用胸腔镜可清除观察胸腔肿瘤情况，避免传统开胸手术造成肋间神经损伤，具有切口小、恢复快等优势［5］。目前临床提出治疗早期NSCLC 患者应在尽可能切除病变组织的同时，尽量保留正常肺组织。连爱民等［6］研究指出，胸腔镜下肺叶切除、亚肺叶切除治疗T1 期NSCLC 患者5年生存率比较无显著差异。本研究结果显示，观察组手术、拔管及住院时间短于对照组，胸腔引流量、术中出血量少于对照组，分析原因在于，胸腔镜下肺叶切除术需游离肺门静、动脉及支气管，出血风险较高，而亚肺叶切除术操作简单，手术用时较少，无需游离肺门动、静脉及支气管，可最大限度减少血管损伤。此外，亚肺叶切除术对正常肺组织切除面积小，手术创伤小，有助于减少组织渗液量，促进患者恢复健康。由本研究结果可知，术后6 个月观察组MVV、FEV1/FVC、FEV1 水平高于对照组，提示胸腔镜下亚肺叶切除术应用于早期NSCLC 患者，可保护患者肺功能。肺叶切除术术后，同侧残余肺叶膨胀造成支气管气道狭窄、角度改变，导致气道阻力增加、肺功能下井，而亚肺叶切除术正常肺组织得以最大限度保留，故可在一定程度保护患者肺功能［7-8］。此外，本研究还发现二者手术预后比较无显著差异，可见胸腔镜下亚肺叶切除术可在一定程度代替肺叶切除术。同时行亚肺叶切除术过程中应注意：（1）对于肺楔形切除术需确保切除边缘阴性，切除范围过小无法达到早期NSCLC 根治的目的［9］。（2）对于肺段切除术操作难点在于难以区分不同肺段，可于切除肺段支气管前，对肺段支气管进行临时夹闭，根据肺部膨胀情况区分需手术切除肺段区［10］。

综上所述，胸腔镜下亚肺叶切除术治疗早期NSCLC患者，可减少术中出血量，同时可保护患者肺功能，促进患者康复，预后良好，值得临床推广应用。