张旭 王婷婷 邸文飞 范立真 杨玉平 钱耀文

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

股骨颈骨折是骨科临床常见的骨折类型，临床将其定义为股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，在全身各部位骨折中占3.5%［1］。全髋关节置换术或半关节置换术是提高老年股骨颈骨折患者生活质量的常用手术方式［2］。由于老年人器官功能衰退，伴随冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎、下肢静脉血栓等疾病的几率随之增高，对血流动力学波动耐受性差，因此在麻醉和手术中存在一定的风险并有特殊要求［3］。骨科患者在手术前容易出现焦虑和睡眠质量差等问题，可能增加麻醉和手术过程中的不确定性以及术后谵妄的发病率［4］。术前镇痛有助于减轻术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用［5］。盐酸纳布啡是一种阿片受体拮抗剂，在西方国家被广泛用于镇痛［6］。纳布啡的镇痛作用与吗啡相似，但对呼吸功能的抑制作用较弱，而且有“天花板效应”［7］。研究表明，纳布啡的有效麻醉时间可达5 小时，对心血管系统无抑制作用，适用于老年手术患者［8］。本研究旨在观察术前肌肉注射盐酸纳布啡对老年患者髋关节置换术后疼痛、生活质量、情绪及睡眠状况的影响，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月至2017 年4 月于甘肃省人民医院接受全髋关节置换术或半关节置换术的60 例老年患者。按照入院时间分为对照组和观察组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

项目 对照组（n=30） 观察组（n=30） t/χ2 P性别（男/女） 19/11 22/8 2.392 0.087年龄（岁） 72.73±0.98 70.23±1.21 -1.384 0.172体重（kg） 57.29±3.27 59.61±4.62 2.583 0.075 BMI（kg/m2） 23.35±2.18 25.63±2.39 2.726 0.062

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①65 岁以上；②行单侧全髋关节置换术或半髋关节置换术；③肝肾功能、凝血功能和神经功能正常；④均签署知情同意书。排除标准：①对镇痛、麻醉剂过敏；②有心血管疾病、肝肾疾病、血液病等严重并发症；③认知障碍者。

1.3 方法 观察组于手术前一天晚上8 点肌肉注射盐酸纳布啡1mL（宜昌人福药业股份有限公司生产，10mg），对照组术前未服用镇痛药。两组术后24h 均接受规范监测血压和心率，若有患者存在生命体征不稳定现象，可适当延长心电血压监护仪检测时间或定时进行心率血压测定。

1.4 观察指标

1.4.1 VAS 评分。根据VAS 评分规则对两组患者术后30 分钟（T1）、2 小时（T2）、6 小时（T3）和12 小时（T4）的VAS 评分进行观察和记录。VAS 评分1～3 分为轻度疼痛，患者可耐受，不影响睡眠和活动；4～6 分为中度疼痛，对患者睡眠和活动有一定影响；7～9 分代表严重的疼痛，严重影响患者的睡眠和活动［9］。

1.4.2 生活质量自我评分。采用QoR-15 问卷对患者入院后第1 天、手术前1 天、术后24 小时、术后48 小时的生活质量进行记录。QoR-15 问卷是一种简单的自评生活质量量表，包含呼吸、食欲、感觉（是否放松）、与家人和朋友的沟通、医疗支持、舒适感和自制力、整体健康状况感觉等10 个项目，每个项目的评分范围为0～10 分［10］，评分越高，表明生活质量越高。通过患者对自我生活质量的评价间接反映出术前肌注纳布啡对患者术后的镇痛效果。

1.4.3 情绪自我评分。根据情绪自测量表DASS-21［11］让患者对自己术后心理状态和焦虑程度进行测评，共21 项，每一项0～3 分，评分越高，表示情绪越稳定。可从侧面反映术后疼痛对患者情绪带来的影响。

1.4.4 睡眠状况自我评分。根据睡眠状况自测量表（SRSS）让患者对自己术后睡眠状况进行测评，主要包括睡眠质量、入睡时间、醒来次数、醒来后的感觉等10项。每一项1～5 分，分数越高，表示睡眠质量越差［12］。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。计量资料采用重复测量方差分析和独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS 评分比较 观察组视觉模拟评分在术后30 分钟、2 小时、6 小时、12 小时低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者镇痛效果比较（分，±s）

表2 两组患者镇痛效果比较（分，±s）

时间 对照组（n=30） 观察组（n=30） t P T1 6.17±0.95 5.07±0.87 4.681 ＜0.01 T2 6.00±0.37 3.70±0.79 14.366 ＜0.01 T3 5.93±0.83 3.87±0.78 9.977 ＜0.01 T4 5.63±0.81 3.97±0.76 8.201 ＜0.01

2.2 两组患者生活质量自我评分比较 两组入院后1天、手术前1 天生活质量自我评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 小时及术后48 小时观察组生活质量自我评分优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者生活质量自我评分比较（分，±s）

表3 两组患者生活质量自我评分比较（分，±s）

时间 对照组（n=30） 观察组（n=30） t P入院后1 天 37.23±2.00 38.00±1.55 -0.661 0.10手术前1 天 38.40±2.06 38.90±2.06 -0.940 0.35术后24 小时 39.07±2.27 56.94±2.79 -27.187 ＜0.01术后48 小时 39.53±2.79 60.53±2.62 -30.038 ＜0.01

2.3 两组患者情绪自我评分比较 两组入院后1 天、手术前1 天自我评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 小时及术后48 小时观察组情绪自我评分优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者情绪自我评分比较（分，±s）

表4 两组患者情绪自我评分比较（分，±s）

时间 对照组（n=30） 观察组（n=30） t P入院后1 天 23.97±4.31 24.57±3.06 -0.622 0.537手术前1 天 22.13±3.57 23.63±2.36 -1.921 0.060术后24 小时 26.13±3.75 36.57±3.36 -11.352 ＜0.01术后48 小时 32.80±2.70 38.31±3.98 -6.272 ＜0.01

2.4 两组患者睡眠质量自我评分比较 两组入院后、手术前睡眠质量差异无统计学意义（P＞0.05），术后24小时及术后48 小时观察组睡眠质量自我评分优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者睡眠质量自我评分比较（分，±s）

表5 两组患者睡眠质量自我评分比较（分，±s）

时间 对照组（n=30） 观察组（n=30） t P入院后1 天 25.26±2.45 25.06±2.87 -0.262 0.79手术前1 天 25.46±2.39 25.26±2.76 -0.280 0.78术后24 小时 29.80±2.35 25.66±2.30 -6.54 ＜0.01术后48 小时 32.54±2.19 25.54±2.43 -9.454 ＜0.01

3 讨论

盐酸纳布啡是一种常见的阿片类镇痛药，可调节疼痛μ 受体和κ 受体，临床上广泛用于围手术期［13］。Bidlack 等［14］研究表明，纳布啡和吗啡均具有较强的麻醉作用，而纳布啡可降低瘙痒、呼吸抑制等的发生率。术前给予镇痛剂，可减少手术中对中枢神经系统的有害刺激，减少痛觉神经传入信号，降低中枢神经的敏感性，从而起到镇痛作用［15］。也有研究发现，静脉注射纳布啡，可引起轻微的呼吸抑制、恶心、呕吐和眩晕等不良反应，但镇痛作用的优势明显大于轻微不良反应［16］。Konopitski 等［17］发现，接受膝关节手术的患者在预防性镇痛后，术后疼痛感明显减轻。本研究结果显示，患者术后2 小时VAS 评分较低，6 小时VAS 评分较低，术后12 小时止痛效果减弱，观察组的镇痛效果明显好于对照组，提示盐酸纳布啡能明显缓解患者术后疼痛，与既往研究结果基本一致［18］。

老年患者，尤其是70 岁以上的患者，往往伴有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病。骨折及体位限制可导致疼痛及恐惧、焦虑等负面情绪，严重影响患者生活质量［19］。纳布啡具有一定的镇静作用，使患者入睡更容易，睡眠质量更高［20］。高质量的睡眠有助于安抚情绪，减少焦虑引起的胃酸分泌，缓解血压升高等应激反应，有利于麻醉和手术的进行［21，22］。非甾体类消炎药也被广泛应用于临床以控制疼痛，但这些药物也存在镇痛作用不足、肝肾功能损害、消化道出血风险增加、骨折愈合延迟等局限性［23］。相比而言，纳布啡（阿片类受体拮抗剂）不会出现上述药物出现的不良反应，是一种安全性高、镇痛效果好的药物。纳布啡作用于脊髓κ 受体，从而发挥一定的镇痛效果，并且不会产生通过μ受体产生镇痛作用带来的呼吸抑制和药物成瘾等副作用，更有助于减轻住院患者的焦虑状态，对患者术后情绪的稳定起到积极作用［24-26］。

综述所述，术前肌注盐酸纳布啡可以缓解老年患者髋关节置换术后的疼痛，另外，对患者术后生活质量、情绪稳定以及睡眠质量都具有积极影响，是围手术期疼痛处理的新选择。