吴竹，刘丽珺，周惠娟，张海英)

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215000）

0 引言

脑积水是神经外科常见疾病，致病诱因包含炎症感染、颅内肿瘤、先天畸形、蛛网膜囊肿等，包括交通性脑积水和梗阻性脑积水，若不及时救治，可能出现意识障碍、痴呆、迁延性昏迷等并发症，严重威胁患者的生命安全[1]。脑室腹腔分流（VP）手术仍然是治疗脑积水的主要方法,但术后发生腹腔段分流管阻塞发生率为14%-58%[2]。高渗性昏迷常继发于急性脑血管疾病、重型颅脑损伤及颅脑手术后，以高血糖、高血钠、高血浆渗透压、脱水为特点，以进行性意识障碍为主要症状的临床综合征，如处理不当病死率高达40%～70%[3]。我科于2020 年7 月收治1 例脑积水术后腹腔段堵管合并高渗性昏迷患者，经联合内分泌科共同治疗及护理后康复出院，现将病例报告如下。

1 病例介绍

患者，女，55 岁，因言语不清伴活动障碍1 天，CT 示：脑积水术后腹腔段堵管，予2020 年7 月12 日轮椅入病房。入院：神志朦胧，左右瞳孔等大等圆，直径为2mm，对光反射均灵敏。刺痛双上肢能屈曲，双下肢仅见肌肉收缩。T：36.2℃、P78 次/分、R12 次/分、BP108/72 次/分。两肺呼吸音清，腹平软，肠鸣音4-6 次/分钟。患者2018 年10 月曾在我院行左侧岩斜区脑膜瘤切除术、2019 年12 月行脑室腹腔引流术（V-p）。

入院第2 天洼田饮水试验Ⅳ级，予以留置胃管，每日能全力1000mL 鼻饲;尿失禁予以留置导尿。入院第8 天患者意识变为浅昏迷，电解质示：钾5.69mmol/L,予以葡萄糖酸钙及葡萄糖加入胰岛素对症治疗;当日最高体温39.8℃，入院第11 天体温正常后留置PICC 置管。入院第12 天患者呼吸深大，用泰尔茂血糖仪（型号MS*FR201BC,测定范围在20-600mg/DL）测随机血糖，显示：High，糖化血红蛋白：7.1，尿酮体：弱阳性，尿糖：4+，电解质示钠：157mmol/L,钾：4.7mmol/L，血浆渗透压为＞350mOsm/L，诊断为高血糖高渗性昏迷。予以补液、小剂量胰岛素治疗。入院第13 天在全麻下行腹腔镜下腹腔端探查再通术，术后神志昏迷，请内分泌科会诊，安装皮下胰岛素泵，9h 后血糖3.3mmo/L，按低血糖处理流程对症。患者术后第1 天予以瑞代1000mL/天鼻饲后，连续解大便多次，皮肤破损后，术后第3 天，神志清醒，血浆渗透压为286mOsm/LHHS 纠正。术后第9 天后皮肤完全恢复。术后第15 天患者哇田试验Ⅱ级，拔除胃管，予以制定个体化糖尿病半流质饮食，术后第17 天（8 月10 日）患者出院。

2 护理

2.1 护理重点

高血糖高渗性昏迷护理：徐小雨[4]认为使用大量脱水剂或高热,大量出汗等因素,液体量出量大于入量,过分的液体限制易导致低容量性高钠血症。该患者在发生HHS 前5天有高热病史，予以冰枕物理降温、消炎痛栓、拜复乐对症治疗后体温控制正常。头颅CT 示较入院无变化，暂停甘露醇脱水剂使用。按照24h 总的补液量为100-200mL/kg 计算,患者体重65kg，计算得出液体量6500mL-13000mL。该患者第1小时静脉补充以0.9%氯化钠为溶媒的补液1000mL。张平[5]认为利用肠黏膜在脱水高渗状态下迅速吸收水分的生理调节作用，从而缓解高血糖所致血浆高渗状态，克服单纯大量静脉补液而增加心脏负担，故给予该患者鼻饲温开水200mL/h，由于该患者第2 天行手术治疗，遵医嘱鼻饲温开水2600mL，遵医嘱术前静脉补液共3000mL。该患者HHS 期尿量在1700mL-2400mL。腹部无腹胀、压痛、听诊肠鸣音在4-7 次/分钟。每日监测电解质。

血糖的管理:HHS 急性期暂停该患者含糖量较高能全力鼻饲及地塞米松药物的使用，遵医嘱单独一路静脉通路，予以NS40mL+正规胰岛素40U 以6mL/h 静脉泵入。按照首次计量按0.1u/kg/h 计算，血糖目标值每小时下降3.9-6.1mmol/L 为宜，若血糖升高的急性期予以小剂量胰岛素若下降不明显，逐渐加倍[6]。1h 后血糖仪显示仍为：HIGH，遵医嘱调整胰岛素以12mL/L 静脉泵入，3h 后血糖降至31.4mmol/L,随即按6mL/h持续静脉泵入，22h 后血糖降至10.9mmo/L，遵医嘱暂停胰岛素。此期间1 小时监测血糖一次。术后第1 天患者使用皮下胰岛素泵控制血糖，遵医嘱三餐前后、临睡前、夜间三点监测血糖，每班查看腹部皮肤情况，做好仪器评估交接。术后当天发生低血糖按照低血糖处理原则，静脉推注30mL50%葡萄糖，15 分钟后监测血糖，恢复正常值，及时纠正低血糖造成的脑水肿的发生。

2.2 护理难点

如何区分脑积水V-P 术后堵管引起的昏迷和高血糖高渗性昏迷 HHS 起病隐匿，从发病到意识障碍需要1-2 周，偶尔急性急性起病。血浆渗透压＞320mOsm/L 时可出现嗜睡、淡漠，＞350mOsm/L 可出现上肢拍击样震颤、癫痫样发作。诊断实验室参考标准为：血糖＞33.3mmol/L；PH＞7.3；有效血浆渗透压＞320mOsm/L；尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或弱阳性；阴离子间隙＜12mmol/L[7]。脑积水V-P 术后腹腔段堵管是指术后早期脑积水临床表现改善，但一段时间后原有术前症状有不同程度的复发，头部 CT 证实脑室再次扩大，间质水肿，分流管脑室端位置良好，分流泵按压后回弹良好，腹部超声和/或 CT 提示腹腔囊性包裹，内有分流管结构[8]。该患者7 月23 日CT 示脑积水程度较前无进展，遵医嘱予以相关实验室检查：血糖、电解质、尿常规、糖化血红蛋白、血常规、心电图等，符合HHS 诊断标准。由于低体温是预后不良的标志，同时每日做好体温监测，注意保暖，该患者体温均在36.2℃以上。

2.3 气道管理

8 月6 日显示：双下肺膨胀不全伴炎症，炎症较前稍进展。护理上应注意无禁忌应协助患者每日床头抬高30°，2h 翻身拍背一次，告知咳嗽排痰的重要性，每天雾化2 次，每周2 次痰培养，按需吸痰，该患者痰培养结果为：脑膜脓毒性伊丽莎白金菌，对头孢哌酮敏感，遵医嘱使用该抗生素。

2.4 失禁性皮炎护理

该患者术后第3 天开始大便失禁，白蛋白偏低，感染，肛周皮肤破损，PAT9 分，遵医嘱使用易蒙停、莫西沙星、人血白蛋白、血浆对症。破损处予PH 值接近皮肤的弱酸性3m 干洗洁肤液清洗待干后，3M 液体敷料喷涂3 次，中间间隔15-30秒[9]，安普贴amp 水胶体敷料保护皮肤，3m 透明敷料覆盖暂隔离大便，6 天后皮肤恢复完好。

2.5 肠内营养鼻饲护理及拔管后饮食宣教

为减少误吸的发生，患者胃管置入深度为65cm[10]，术后第1 天予以瑞代500mL 鼻饲（每袋提供能量450Kcal、蛋白17g，17.5g 糖，无多糖），温度为38-40℃、速度为50mL/h 开始，术后第2 天开始1000mL/天，速度为80mL/h。偶有腹泻，无腹胀等代谢并发症。拔除胃管后，根据患者体重65kg，身高155cm，BMI30，居家轻体力劳动所需能量为1000-1250Kcal，按90Kcal 一份，共11～13 份。在搭配中按照碳水化合物占55%，脂肪占25%，蛋白质占20%。一天主食为7 份，蔬菜类1 份，肉蛋类3 份，油脂类1.5 份。请营养科会诊，联合制定患者糖尿病饮食，早餐为脱脂牛奶、鸡蛋、包子，中餐为花卷、鱼、番茄等，晚餐为西葫芦、玉米糕、豆腐等。每次进食前由护士进行洼田饮水实验，来确定患者是有误吸的风险，查看当日食物情况，确保食物形状较小，易于咀嚼，少量多餐，保证能量需求。

2.6 出院及随访

患者出院后继续予以低盐低脂糖尿病饮食，每日自测血糖、血压一次。定时翻身拍背，双下肢被动运动。遵医嘱服药，半月后门诊随访，主动告知医生有高血糖高渗性昏迷病史。

3 讨论

陈正雄[11]认为在腹腔镜下脑室腹腔分流术治疗，可实现切口小、手术视野清晰，安放位置在肝膈间隙，减少腹腔段包裹而导致梗阻的情况，是糖尿病患者的首选手术方式。糖尿病非酮症性高渗性昏迷是危害糖尿病患者生命安全的急重症之一，临床表现复杂、治疗难度极高，若不及时纠正严重影响其日常生活能力及远期生活质量，延缓康复进程[12]。该患者术后第3 天意识恢复，HHS 纠正，肌力较前好转，手术效果好。分析患者在术后第1 天调整饮食后出现大便失禁从而导致失禁性皮炎，产生的原因可能与营养液、使用抗生素、宿便等因素有关，为患者不同时期选择合适的营养液，根据皮肤情况选择合适的护理方案。但该病例护理也有不足之处，脑积水行V-p 术后堵管和HHS 均有意识障碍表现，但由于未做好危重症患者血糖的动态监测，导致高血糖发现较为延迟，为此本科室糖尿病小组联络员组织科内不同层级护理人员集中学习不同住院患者血糖监测频率及各类控制目标，尤其关注神经外科围手术期及危重症患者的动态随机血糖监测，做到动态评估，并给予理论知识考核。术后第1 天采用正规胰岛素处理高血糖过程中短时间内注射过多，安装皮下胰岛素泵后未准确评估患者近几日饮食情况及当天胰岛素已使用剂量，从而导致夜间低血糖的发生。若能在早期正确辨识危险因素并进行有效处理，患者的病情将会得到有效控制，降低术后致残率及死亡率。该患者在围手术期未纠正HHS 的情况下进行手术，对疾病本身恢复到底有多大影响，目前相关研究较少。患者家属在住院开始不积极配合治疗，如何做好家属宣教尤其是出院后的健康教育仍旧是个复杂的问题，除了常规的电话出院随访，更应增加患者及其家属对可能出现的血糖异常症状敏感性。

综上所述，神经外科患者实施围手术期血糖规范化管理的必要性，可有效避免应激性、医源性高血糖的发生。血糖控制良好对促进伤口愈合，减少感染，缩短住院时间，减轻经济负担有重要意义。