余宁

（湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065）

0 引言

新型冠状病毒肺炎是作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理，本病属于中医“疫病”范畴，病因为感受“疫戾”之邪，临床分为医学观察期和临床治疗期，其中临床治疗期又分为轻型、普通型、重型、危重型和恢复期，其中重型分为疫毒闭肺证和气营两燔证两种证型[1]。其中邹璐等统计24 个省、市、自治区发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中相关中医药内容进行了分析，各地区诊疗方案中对重症的推荐方剂中宣白承气汤出现的频次是6 次，位列第二[2],王传池等统计2020 年2 月19 日前全国发布的33 个COVID-19 中医药诊治方案，共推荐55 张不同方剂，合计推荐142 次，其中进展期宣白承气汤出现频次为6 次，位列第三；危重期出现频次为8 次，位列第二[3]。

宣白承气汤是“脏腑合治”的代表方，其主要方证特征为潮热便秘、痰涎壅滞、喘促不宁，苔黄燥或黄滑，脉右寸实大，与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试运行第七版）》中疫毒闭肺证相应，可用于治疗新型冠状病毒肺炎重型疫毒闭肺证。

1 COVID-19 重型疫毒闭肺证的病机演变

新型冠状病毒属中医“疫病”范畴，吴又可《瘟疫论》[4]中写有：“夫瘟疫之为病,非风非寒非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感。”新型冠状病毒肺炎属于“湿毒疫”范畴，病位以肺为核心，旁涉中焦，其病机特点为“湿、毒、瘀、闭、虚”。早期湿邪黏滞，上犯肺脾，日久则肺气郁闭。患者体质影响疾病的转归。若湿邪寒化，则湿邪困脾或邪伏膜原，若湿邪热化,则热入气分，阳明热盛或阳明腑实；若湿邪燥化，则伤阴耗气，热盛动血，瘀血凝滞，瘀闭心包；若湿毒瘀闭神明,则出现内闭外脱之危症。后期余邪留恋,正气亏虚,致肺脾气虚,脾胃失运。其中重型疫毒闭肺证的病机为外邪内侵，损伤正气，正气亏虚，而致疫疠之气进一步传变，出现胸闷痞满、口干苦粘、恶心不食、大便不畅、小便短赤，舌红苔黄腻、脉滑数等症，多为疫疠之气顺传入中焦，湿毒困脾，脾失健运，中焦升降失常所致，此为病情由浅入深，由轻到重的病理进程，多为疫毒闭阻肺与大肠所致。

2 宣白承气汤治疗COVID 疫毒闭肺证方证关系

宣白承气汤出自《温病条辨》，是“脏腑合治”的代表方，原文云“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。宣白承气汤由生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮组成，以石膏清肺热，大黄清热泻火；二者配伍则清肺热，通脏腑之积滞；杏仁宣肺止咳、平喘，配伍石膏清肺热、降肺气而平喘；配伍大黄则解毒泻热，瓜蒌皮可理气宽中、清肺化痰；配伍杏仁可清肺热、祛痰浊；四味合用则共奏清肺热、降肺气、畅腑气、祛痰浊之功效。其主要方证特征为潮热便秘、痰涎壅滞、喘促不宁，苔黄燥或黄滑，脉右寸实大。叶天士云“再论三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法……此多湿邪内搏，下之宜轻”，新型冠状病毒肺炎疫毒闭肺证，疫毒犯肺，日久而致肺气郁闭，入里与宿食互结而致胃肠积滞，应当祛其壅塞、展布气机，因此可用宣白承气汤宣肺解毒、通腑泻热，内闭郁热可以由里外达，自内而解。宣白承气汤被广泛用于各种因痰热壅肺、肺气不降、腑气不通所致的“肺与大肠同病之肺热腑实证”患者。

3 宣白承气汤治疗COVID 疫毒闭肺证的相关药理学研究

现代多个临床研究实验表明宣白承气汤能够改善痰热壅肺证型的肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床症状，降低血清C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标。例如陈圆圆等将100 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰热壅肺证患者随机分为2 组。对照组予常规西医治疗；治疗组联合宣白承气汤治疗。结果治疗组疗效总有效率显著优于对照组，治疗组治疗后咳嗽、咯痰、喘息、口干口渴、大便干结评分及主症积分、次症积分、总分均显著低于对照组。治疗后两组CRP、PCT、中性粒细胞百分比均显著降低，且治疗组低于对照组。宣白承气汤可明显改善症状,降低CRP、PCT 及中性粒细胞水平,有效抑制机体急性炎性反应,进而有助于患者康复[5]。张敏等把60 例痰热壅肺型老年重症肺炎患者为研究对象,随机分为对照组与治疗组，其中对照组给予西医常规治疗,治疗组在对照组的基础上加用宣白承气汤治疗。结果治疗组的治疗总有效率显著高于对照组,中医证候积分显著低于对照组，咳嗽咳痰、发热及湿啰音消失时间均显著短于对照组，两组的血清高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平均降低，且治疗组低于对照组。可见宣白承气汤治疗痰热壅肺型老年重症肺炎可明显缓解患者的临床症状,改善炎症反应,从而有效提升临床疗效[6]。

同时也有基础实验研究证明了宣白承气汤对于急性肺损伤的作用。葛瑜等为探讨宣白承气汤对脂多糖(LPS)诱导的急性肺损伤大鼠的影响以及可能机制，发现使用宣白承气汤治疗后大鼠炎症细胞浸润及出血情况有所改善；并且肺泡灌洗液蛋白、肺体指数、大鼠肺组织FOXO1 蛋白水平、血清TNF-α、一氧化氮（NO）水平均显著降低，大鼠肺组织sirt1蛋白水平升高，其中高剂量（8g 生药/kg）宣白承气汤组肺泡灌洗液蛋白、肺体指数、血清TNF-α、NO 水平、大鼠肺组织FOXO1、sirt1 蛋白水平与地塞米松组的差异无统计学意义，可见宣白承气汤能够减轻LPS 诱导的大鼠急性肺损伤，其作用机制可能通过激活sirt1 表达抑制FOXO1 转录，进而降低炎症反应，使用足量时其作用与地塞米松相当[7]。张海英等将32 只雄性大鼠随机分为:正常对照组、模型对照组、地塞米松组、宣白承气汤组，尾静脉注射LPS 6 mg/kg 制备大鼠急性肺损伤与模型组相比,地塞米松组和宣白承气汤组髓样分化蛋白-2（MD-2）mRNA、髓样分化因子88（MyD88）蛋白及其mRNA 表达明显降低；地塞米松组和宣白承气汤组相比无显著差异。宣白承气汤组和地塞米松组大鼠肺组织病理改变明显轻于模型对照组,肺细支气管偶见炎症改变,水肿较轻,炎性细胞渗出较少。可见宣白承气汤能够减轻内毒素致急性肺损伤,对肺损伤有保护作用,其机制可能与其能降低内毒素致ALI 大鼠MD-2mRNA、MyD88 蛋白及其mRNA 的表达有关[8]。

借助于现代网络药理学、分子对接技术，筛选出宣白承气汤的主要有效活性成分α-菠菜甾醇、大黄酸、α 生育酚、大黄素甲醚等对于新型冠状病毒肺炎中的芳香酶、过氧化物酶体增殖物激活受体-γ、一氧化氮合酶、表皮生长因子受体、前列腺素-过氧化物过氧化物合酶等靶点起着重要作用，可通过调控不同信号通路调节相关炎症因子，并且在细胞和动物体内有明确的抗脓毒血症效应[9]。

新型冠状病毒肺炎疫毒闭肺证意味着疫毒传变入里，病情加重，在现代医学研究中，对应是脓毒症休克、呼吸窘迫综合征、甚至器官功能衰竭的阶段，而在此阶段炎症反应引起的细胞因子风暴是其共同病理基础。对于新型冠状病毒肺炎，宣白承气汤中多个成分能够通过不同的作用靶点减少炎症因子分泌，缓解炎症反应并且减轻肺损伤，从现代医学的角度阐释了宣白承气汤对于新型冠状病毒肺炎的适用性。