罗梦晴，朱红敏，吴革菲

（1.江汉大学医学院，湖北 武汉 430056；2.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院神经内科,湖北 武汉430000)

0 引言

急性播散性脑脊髓炎[1]是一种免疫介导的广泛累及大脑白质的特发性炎症脱髓鞘疾病。ADEM 在儿童中的发病率高于成人[2]。临床特征以脑病、多灶性神经系统症状和体征为主，伴多灶性脱髓鞘病灶，通常影像学表现为脑白质区弥漫性病变[3]。为了探讨急性播散性脑脊髓炎患儿临床特征、实验室资料、影像学检查及随访资料，以指导临床治疗，现对我院2018 年7 月至2020 年6 月期间的ADEM 患儿的基本资料、临床特点及预后进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年7 月至2020 年6 月在武汉儿童医院诊断明确ADEM 患儿29 例。

1.2 诊断标准

纳入标准：所有患儿均需符合2012 版儿童ADEM 诊断标准[4]。①首次多灶性临床事件，推定为炎症性原因；②存在不能由发热解释的脑病；③典型MRI 表现：弥漫性、模糊不清的，范围≥1～2cm 的病变，主要涉及脑白质区，白质区病变T1 信号少见，可存在深灰质病变（比如丘脑或基底节）；④ADEM 发生3 个月后没有新发的症状、体征或MRI 表现。

1.3 排除标准

①儿童临床孤立综合征(CIS)、NMOSD、MS 等中枢神经系统脱髓鞘疾病；②颅内感染性疾病，如病毒性、化脓性、真菌性、结核性脑炎等；③遗传代谢性疾病、结缔组织(系统性红斑狼疮等)或肿瘤导致的脑脊髓病；④AQP4、NMDAR 等抗体阳性的患儿。

1.4 观察指标

对29 例ADEM 患儿的以下临床资料进行回顾性分析：①临床表现：脑病、发热、共济失调、肢体乏力、抽搐、视神经炎、头痛、尿便障碍、失语；②辅助检查资料：包括病原学检查、脑脊液常规、生化；头颅、脊髓及视神经 MRI+增强；血和脑脊液中枢神经系统脱髓鞘相关抗体检查；脑电图及视觉诱发电位等；③治疗方法：静脉注射丙种球蛋白（2g/kg，分2 天应用）治疗，同时予以大剂量甲泼尼龙冲击治疗；④随访资料：通过电话及门诊复诊对研究对象进行随访，采用扩展功能障碍量表（expand disability status scale，EDSS）评分评估所有患者的临床神经功能缺陷程度及复发情况。

1.5 统计学分析

对29 例患儿的临床资料进行回顾性分析，包括临床特征、实验室资料、影像学检查及随访资料等方面。

2 结果

2.1 一般资料

29 例 患 儿 中，男 性17 例，女 性12 例，起 病 年 龄 为1.42～12.5 岁。21 例（72.41%）有前驱感染，15 例（51.72%）肺炎支原体感染，6 例无明显诱因发热。发病时间无明显季节性。

2.2 临床表现

临床表现为所有患儿均有脑病表现，发热11 例（37.93%），共 济 失 调8 例（27.59%），肢 体 乏 力6 例（20.69%），抽 搐、视神经炎及头痛各4 例（13.79%），尿便障碍及失语各2例（6.90%）。结果见表1。

表1 ADEM 的临床症状分析结果（n=29）

2.3 实验室结果

所有患儿均行脑脊液检查，其中脑脊液异常22 例，脑脊液细胞数增多（10～70）*106/L，以单核细胞为主。脑脊液髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein）抗 体 阳 性11 例。 首 次 血 清MOG 抗 体 滴度（1:10）6 例，抗体滴度（1:32）4 例，MOG 抗体滴度（1:100）1 例。结果见表2。

表2 ADEM 实验室检查（n=29）

2.4 影像学检查

顶 叶28 例（96.6%）、额 叶25 例（86.2%）、颞 叶24例（82.8%）、枕叶15 例（51.7%），基底节9 例（31.0%），脑干8 例（27.6%），丘脑13 例（44.8%），小脑9 例（31.0%），脊髓6例（20.7%），脑室旁白质3 例（10.3%），视神经1 例（3%）。结果见表3。

2.5 脑电图检查

异常儿童脑电图，弥漫性慢波增多16 例；表现为界线性儿童脑电图，背景枕区优势节律稍慢3 例，异常儿童脑电图，枕区优势节律偏慢，弥漫性慢波活动增多，双侧前头部快波活动增多1 例，正常婴幼儿脑电图9 例。

2.6 治疗及随访情况

入院后患儿予以静脉注射丙种球蛋白（2g/kg，分2 天应用）治疗，同时予以大剂量甲泼尼龙冲击治疗（20mg/（kg·d），5 天 或 者104mg/（kg·d）治 疗5 天，后 改 为 泼 尼 松 片42mg/（kg·d）口服），后逐渐减停，总疗程3 个月。

随访内容主要为复发及扩展残疾状况量表（Expanded Disability Status Scale，EDSS)评分。出院后1 年EDSS 评分为1 分3 例。29 例患儿中有5 例复发。结果见表4。

表3 ADEM 影像学检查（n=29）

表4 5 例复发患儿的临床特征

3 讨论

ADEM 是一种中枢神经系统(CNS)的免疫性疾病，儿童和成人均可发病。儿童ADEM 的发病率在0.2 - 0.4/100,000 之间[5]，且无民族或种族倾向[6]。患病年龄多为3.6～7 岁，大多数男女比例介于（1.2：1）和（2.6：1）之间，本研究29 例患儿起病年龄为1.42～12.5 岁，男女比例为（17：12），与文献报道[2]一致。ADEM[7]多发生于感染后，文献报道的感染包括支原体，冠状病毒，柯萨奇病毒，肝炎，单纯疱疹病毒，人类免疫缺陷病毒，人类疱疹病毒，副流感病毒，麻疹，腮腺炎和风疹病毒。少数病例（5%）与疫苗接种有关，包括但不限于：乙型肝炎，流感，百白破（白喉、百日咳、破伤风），麻腮风（麻疹、腮腺炎、风疹），肺炎球菌等。本研究29 例患儿中21 例有前驱感染，其中15 例为肺炎支原体感染，6 例无明显诱因发热，表明感染是ADEM 的发生的重要诱因之一。已知ADEM 的发病机制与免疫介导相关，有学者认为[8]是由于感染微生物产生的抗体与髓鞘抗原发生反应从而引起的中枢神经系统的免疫反应，进一步导致的ADEM 的发生。一些病例报告[9]显示ADEM 之前有肺炎支原体感染。由此可知，当患儿出现发热及病原体感染时，同时出现神经系统症状，应警惕ADEM 的发生。

ADEM 的临床症状复杂多样[10]，而且大多数时候为多病灶起病。脑病(定义为精神障碍、行为异常和意识障碍)是诊断的必要条件。在儿童中，脑病的程度各不相同，年龄较小的儿童更容易出现精神障碍和行为异常。其他神经系统症状如小脑性共济失调，抽搐、视神经炎（可包括视觉丧失，眼球运动疼痛和/或瞳孔缺损），锥体神经功能障碍和脊髓皮质功能障碍，语言功能障碍及运动障碍等。相关的非神经系统检查结果包括发热，脑膜炎，呕吐和乏力等。与其他神经免疫疾病一样，高达72%患者在出现神经系统症状的3 周内会出现发热。

本研究脑脊液异常22 例，脑脊液细胞数增多（10～70）×106/L，以单核细胞为主，与文献报道[11]的白细胞数正常或偏高相符合，考虑与免疫炎性反应相关，从而引起白细胞数升高。MOG 抗体是中枢神经系统少突胶质细胞膜表面的一种糖蛋白[12]，位于髓鞘最外层，可参与髓鞘黏附，维持髓鞘结构完整性。近年来，MOG 抗体在中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病诊断和治疗中的价值受到关注同时，研究报道[13]MOG 抗体在ADEM 中的阳性率最高，达57%，本研究29 例患儿中，有11 例MOG 抗体阳性，比例达37.93%，低于文献报道，考虑样本量过少的原因。

影像学检查对于ADEM 的诊断极其重要。典型的MRI的表现[4]为：弥漫性、模糊不清的，范围≥1～2cm 的病变，主要涉及脑白质区，白质区病变T1 信号少见，可存在深灰质病变（比如丘脑或基底节）。本研究病例主要累及脑白质，病变范围均大于2cm，累及部位多，与文献报道的特征一致。

ADEM 患儿脑电图大多是异常的，但没有明显的特异性，且88%的患儿以弥漫性慢波增多较为多见[14]。本研究患儿脑电图均表现为弥漫性慢波增多较多，与报道相符。

ADEM 多为单相病程，有相关文献报道[15]，MOG 抗体持续阳性的患儿更容易复发，11 例MOG 阳性的患儿中，MOG抗体持续阳性的2 例患儿复发较MOG 抗体短暂阳性的患儿更易复发。同时国内陈小青等人[16]认为自主神经症状可能与复发相关，本研究复发患儿5 例，多以脑病及神经系统症状为主，与其不一致，可能原因为本研究样本量少。

儿童ADEM 预后较好[17]。本研究患儿均采用甲泼尼龙及人丙种球蛋白治疗，1 年后对患儿预后采用EDSS 评分评估，26 例患儿恢复正常，仅3 例EDSS 评分为1 分，预后较好。

综上所述，ADEM 患儿的诊断标准尚未统一，临床表现及影像学检查是其诊断的重要依据。ADEM 患儿起病前多有感染，临床表现多种多样，但脑病是其诊断的必要条件，故当出现神经系统症状且合并感染时，应警惕ADEM 的发生。同时结合ADEM 患儿的影像学表现，可累及多部位大脑白质，为弥漫性、模糊不清病灶，进一步诊断ADEM。当患儿血清MOG 抗体持续阳性时，可能有复发可能。甲泼尼龙及人丙种球蛋白治疗ADEM 疗效较好，临床医生应做到早期明确诊断，早期治疗，改善患儿预后。