牛志健 马学芹 魏瑞丰 张晨璐 史乐辰 李永春

（山东中医药大学，山东 济南 250014）

心绞痛是冠心病中最常见的类型，分为稳定型和不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛如未给予适当治疗极易发展为不稳定型心绞痛或更严重的心脏疾病。血管内皮功能障碍（ED）贯穿心血管病变的全过程，与冠心病的发生发展紧密相关［1-3］。针灸对本病进行了大量研究［4-5］，其中内关穴的治疗价值得到了广泛证实［6-7］，然而却鲜见有从宗气角度论治者。本研究受民国名医张锡纯宗气理论的启发，采用通补宗气针法治疗稳定型心绞痛，观察本法的临床疗效及对血管活性因子［一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1）、同型半胱氨酸（Hcy）］的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》［8］制定的关于稳定型心绞痛的诊断标准。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［9］制定的关于“胸痹”的诊断标准。中医证候诊断标准参照2002版《中药新药临床研究指导原则》［10］。之气虚血瘀证相关内容。纳入标准：符合冠心病心绞痛西医诊断，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级稳定型心绞痛患者，服用西药种类及剂量已稳定2个月以上者；中医辨证为气虚血瘀证；年龄在18～75岁；经医院伦理委员会批准；同意并签署知情同意书者。排除标准：不符合诊断和纳入标准者；经检查证实为急性心肌梗死以及其他心脏疾病、胆心病、更年期综合征，胃重度神经官能症等所致胸痛者；合并重度高血压，重度心肺、肝肾功能不全者；妊娠、哺乳期患者及不耐受针刺者。

1.2 临床资料 64例病例均来自2018年7月至2019年4月期间就诊于山东省中医院针灸科门诊的患者。采用随机数字表法分为两组各32例。治疗组男性11例，女性21例；年龄41～72岁，平均（58.71±11.25）岁；病程1～10年，平均（5.28±2.35）年。对照组男性13例，女性19例；年龄43～73岁，平均（60.51±10.36）岁；病程1.8～9年，平均（5.02±2.53）年。两组病例临床资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组给予通补宗气针法治疗。共取两组腧穴为1）心俞、肾俞、肺俞、脾俞；2）内关、膻中、中府、太渊、中脘、足三里。除中脘、膻中外，均取双侧腧穴。先俯卧位针刺第1组穴，其中心俞、肺俞向下斜刺10～15 mm；后仰卧位针刺第2组穴，其中中府向外斜刺10～15 mm，余穴常规针刺。针刺得气后施以平补平泻手法1 min，每组穴位均留针25 min。对照组采用常规腧穴针刺治疗。参照《针灸学》［11］“心绞痛”的处方，取郄门、内关、阴郄、膻中、血海、太冲，除膻中外均取双侧腧穴，常规针刺。得气后行平补平泻手法1 min，留针25 min。选用一次性无菌针灸针（华佗牌），规格：0.30 mm×40 mm，治疗次数每周5次，连续4周为1个疗程，1个疗程后评定疗效。

1.4 观察指标 1）治疗后两组心绞痛症状、心绞痛症状积分及心电图比较；2）两组治疗前后NO、ET-1及Hcy含量变化。分别于治疗前后抽取两组患者清晨空腹肘静脉血，采用硝酸还原酶法测定血清NO水平，采用放射免疫法测定血浆ET-1水平，采用循环酶法测定血清Hcy水平。

1.5 疗效标准 1）心绞痛症状疗效。参照文献［10］拟定。显效：心绞痛等主要症状消失。有效：心绞痛等主要症状减轻。无效：心绞痛等主要症状无改善。2）心电图疗效。参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［12］。显效：心电图恢复正常或大致正常。有效：心电图ST段下移，在诊治后回升0.05 mV以上，但未达到正常水平或T波变浅50%以上，或T波由平坦转为直立。无效：心电图于治疗前后基本相同。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示；计数资料用χ2检验；本组治疗前后对比采用配对t检验，两组间对比采用独立样本t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心绞痛症状疗效比较 见表1。两组心绞痛症状疗效比较，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组心绞痛症状疗效比较（n）

2.2 两组心电图疗效比较 见表2。两组患者心电图疗效比较，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组心电图疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后NO、ET-1、Hcy水平及心绞痛症状积分比较 见表3。治疗后治疗组NO水平较治疗前明显升高（P＜0.05），而对照组治疗前后NO水平无显著性差异（P＞0.05），两组治疗后比较，治疗组升高程度优于对照组（P＜0.05）。治疗后治疗组ET-1、Hcy含量及症状积分较治疗前显著降低（P＜0.05），而对照组治疗前后ET-1及Hcy水平无显著性差异（P＞0.05），治疗组降低程度优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后NO、ET-1、Hcy水平及心绞痛症状积分比较（±s）

表3 两组治疗前后NO、ET-1、Hcy水平及心绞痛症状积分比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别治疗组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NO（μmol/L）61.23±5.21 78.22±6.31*△63.15±5.23 65.33±5.17 ET-1（pg/mL）71.71±6.28 58.31±5.36*△68.34±6.23 64.52±7.15 Hcy（μmol/L）13.82±4.31 10.12±3.11*△13.46±4.12 12.98±3.82症状积分（分）13.69±3.92 8.25±2.38*△13.18±4.23 11.03±3.12*

3 讨论

冠心病心绞痛在中医学中属“胸痹”“心痛”内容。现普遍认为本病乃本虚标实之证，以气、血、阴、阳亏虚为本，寒凝、气滞、痰浊、瘀血痹阻为标。大量资料表明，气虚血瘀是其基本病机之一［13-14］，血瘀、气虚是冠心病心绞痛最主要的证候因素［15］。

宗气，即胸中大气。张锡纯在《黄帝内经》基础上提出宗气资始于乾元少火，于后天水谷之气培养成磅礴之势后贮积于胸膺，“包举”心肺，为其“布护宣通之原动力”，使宗气理论进一步充实完善。故宗气充盛与否与心肺脾肾四脏密切相关，通补宗气亦应从此四脏着手。

宗气贯心脉以行血气，具有促进血液运行、推动心搏及调节心律等功能。若宗气不足则气不行血导致瘀血阻滞心脉。内关为心包经络穴，有行气通经、活血化瘀的功效。研究表明，针刺内关具有降低心肌耗氧量，增加心血输出量等作用［16］。心俞穴为心之背俞，针之疏通经络，行气活血，其对心肌缺血再灌注损伤具有防护作用［17］。

宗气的生成与肺主气、司呼吸的功能密切相关。《素问·五脏生成篇》说“诸气者，皆属于肺”。肺主气，心主血，二者相互协调，保证气血运行正常。若肺气虚，则宗气生成不足，助心行血之力减弱，轻则血运不畅，重则心脉痹阻出现胸闷、心痛等表现［18］。太渊为肺之原穴，八会穴之脉会，研究表明针刺太渊穴可促进急性心肌缺血模型大鼠去甲肾上腺素的释放，有效恢复心肌的供血［19］。中府为肺之募穴，肺俞为肺脏经气输注于背部的腧穴，二穴俞募相配可疏调肺气、加强肺功能、促进气血运行。宗气贮积于胸膺之处，《灵枢·五味》称“气海”，又名膻中，而此处亦有一穴名曰膻中，属八会穴之气会，对宗气产生直接调理作用。

宗气的盛衰与脾胃健运转输功能有密切的关系。脾胃为气血生化之源，水谷精微经脾转输至心肺，贯注于心脉化赤为血。若脾胃虚弱，则宗气乏源，无力推动血液运行，心脉瘀滞，出现心胸闷痛等症状。中脘为八会穴之腑会，胃募穴，足三里为胃之下合穴，中脘升清，足三里降浊，一升一降，健运脾胃，调和气血［20］；脾俞为脾之背俞，合中脘、足三里助脾胃化生气血并调畅中焦气机。

宗气根于肾，肾为封藏之本，内寄元阴元阳，肾阳为一身阳气之根本，为一身气机气化始动之处。张锡纯提出“宗气资始于乾元少火”“原以元气为根本……以胸中之地为宅窟者也”［21］，认为宗气之根本在肾。也有医家提出心绞痛病位在心，而尤与肾的关系最密切［22］。故以肾俞穴补肾助气化。

本研究表明，通补宗气针法可明显降低心绞痛症状积分，缓解心绞痛症状，改善心电图表现，与对照组比较有显著性差异。心绞痛的机理比较复杂，其中血管内皮功能障碍对冠心病的发生发展有很大影响，而血管活性物质可较敏感的反映血管内皮的病变。其中ET-1为强烈缩血管物质，NO是重要舒血管物质，二者在调节血管舒张和收缩功能方面有不可替代的作用。正常情况下，ET-1和NO相互协调，维持着血管的正常张力。在血管内皮发生病变时，NO合成减少，ET-1分泌增加，引起血小板聚集，导致动脉粥样硬化形成。Hcy是冠心病的重要危险因素，Hcy可影响NO合成，进一步损伤血管内皮细胞，导致冠心病的发生［23-24］。研究结果显示通补宗气针法可有效降低ET-1及Hcy水平，升高NO含量，调节NO与ET-1的平衡，较之对照组具有更好的疗效，从而改善患者的血管内皮功能，有效缓解冠心病心绞痛的发生。

综上所述，通补宗气针法心肺同调，先后天并举，使宗气得补而流行畅通。与常规针刺治疗相比，疗效更佳，为冠心病心绞痛的治疗提供了一条新思路。