侯晓凤，任 明，张翔宇，王岩玲，徐宗佩

宗气学说最早见于《黄帝内经》[1]，历代医家对其进行了阐发、补充和完善。徐宗佩教授临床用宗气理论指导冠心病心绞痛治疗，根据宗气异常将其中医证型分为宗气虚证、宗气实证、宗气虚实并见证三类。宗气虚证主要以“补”法为主，宗气实证主要以“调”法为主，宗气虚实并见证治以调补并重。若宗气虚兼血瘀，则补益宗气兼行气活血并重，常用自拟益宗活血汤来进行治疗；若宗气虚兼痰瘀，则补益宗气兼祛瘀化痰并重，常用自拟理宗活血汤来进行治疗。徐宗佩教授在临床实践中发现，运用宗气理论指导冠心病心绞痛的辨证治疗具有理论清晰、辨证准确、用药方便、疗效良好等优点。

1 宗气及其生理功能

1.1 宗气的概念 宗气一词最早见于《黄帝内经》[1]，其又称“大气”。宗气聚积于胸中，主要是由肺所吸入的自然界之清气和脾胃运化的水谷精微之气相结合而成[2]。

1.2 宗气的生成和生理功能 《灵枢·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”[3]。《灵枢·五味论》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道，其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”。由此可知宗气是由谷中之清气经脾胃腐熟和运化至胸中而成。后世医家如张锡纯在《医学衷中参西录》[4]中记载：“吸入之气……以养胸中大气”。认为吸入之气可助养宗气。综上可知，宗气主要是由吸入之空气和水谷之清气组合而成。

宗气是一种寄于胸中以贯心脉、行呼吸的“气”。宗气的生理功能主要有3个：一是上走息道，推动肺的呼吸，即体现其“助肺司呼吸”功能；二是贯注于心脉之中，助心脏推动血液的运行，即体现其“助心行血”功能，故宗气的盛衰直接影响气血的运行；三是人体的呼吸、言语、声音以及肢体运动、筋力强弱等均与宗气相关。

2 冠心病心绞痛概述及其临床表现

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，其发病原因为动脉粥样硬化，导致冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，从而影响冠状动脉的循环，并使冠状动脉发生功能性改变。心绞痛是冠心病临床上最常见以及最主要的症状，其发病原因为冠状动脉供血不足、血管狭窄、心肌耗氧量增加等。冠心病心绞痛临床上主要表现为胸闷、胸痛、心悸、气短等[5]。病情轻者偶发轻微、短暂的胸部沉闷或隐痛，或膻中发作性或左胸含糊不清的不适感；重者胸闷憋气，或疼痛剧烈，或呈压榨性绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等[6]。

3 宗气理论指导冠心病心绞痛的诊治

徐宗佩教授分析冠心病心绞痛的临床表现特点，病人多胸闷、憋气或少气不足以息，个别病人具有胸痛、后背牵扯痛等症状。中医认为，在气血关系中，气为血之帅，血为气之母。气主动，为主要矛盾方面。所以辨治冠心病心绞痛当从“气”入手。胸中之气为宗气，所以用宗气理论认识该病的临床表现，用于辨证论治，具有可行性。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”[7]。“阳微阴弦”是对冠心病心绞痛病因病机的高度概括，“阳微”即正虚为本，“阴弦”即阴寒之邪上乘为标，故本虚标实为其病机关键[8]。现代临床所见冠心病心绞痛病人本虚多为宗气不足，标实多为宗气郁滞。宗气不足则感气短，宗气虚而下陷，无力司呼吸则呼吸无力，少气，呼吸不畅，甚至喘促；脏腑功能失调则惊恐不安；根据宗气的第2个生理功能，宗气“助心行血”，宗气主司全身气血运行，气虚不能推动血行，则面色苍白；宗气外泄即宗气虚症状较重，则冷汗自出。宗气运行不畅，郁滞于胸中，心脉痹阻，不通则痛，膻中或胸部发作性的憋闷、疼痛，胸背相连，故背部也感胀满沉重，严重时感胸背痛。宗气虚则补益宗气，常用自拟益宗汤进行治疗，药物组成：生黄芪20～60 g，麦冬15 g，黄精15～30 g，五味子5～10 g，陈皮9 g，桔梗10 g，枳壳10 g，丹参20～30 g。其中生黄芪为补益宗气之主药，然黄芪性温燥，故以麦冬佐制之，麦冬养心阴，防黄芪温燥以伤阴。黄精辅黄芪补气，五味子辛苦入心而补肺，甘入中宫益脾胃，酸咸入肝而补肾，肺、脾、肾三脏协调，则宗气俱旺。陈皮入脾、肺经，为治胸痹、胸中气塞短气之要药。桔梗升提胸中之气，枳壳降胸中之气，使气上下运行得畅。丹参助心行血，助黄芪畅达宗气。全方共奏补益宗气之功效，达到补而不滞，温而不燥的效果，同时体现其以补为主，辅之以调的治法。宗气郁滞则调理宗气，常用自拟理宗汤进行治疗，药物组成：枳壳10～15 g，桔梗10 g，炒杏仁6～10 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，苏梗10～15 g。枳壳、桔梗、苏梗行气，重在调理宗气。杏仁，入肺、大肠经，可升可降，调畅气机。桂枝入心经，温通心阳，赤芍活血而凉血，佐制桂枝温燥之性。综上体现其以调为主，辅之以补的治法。因宗气具有“贯心脉”助心行血的功能，所以宗气不足和宗气郁滞多合并心血瘀阻。宗气不足合并心血瘀阻多用自拟益宗活血汤治疗，药物组成：生黄芪15～60 g，黄精10～15 g，麦冬10～15 g，降香10～15 g，五灵脂10～15 g，元胡10～15 g，郁金10～15 g，丹参20～30 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，炙甘草5 g。宗气郁滞合并心血瘀阻多用自拟理宗活血汤进行治疗，药物组成：降香10～15 g，五灵脂10～15 g，元胡10～15 g，郁金10～15 g，丹参20～30 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，葛根20～30 g，羌活6～10 g，炙甘草5 g。因津液运行也需要气机的推动，宗气异常多合并痰湿证候，可加用半夏、瓜蒌、薤白、苏梗、厚朴、茯苓、藿香等，尤其病人感到咽部堵塞或紧抓感时，以上方剂合并半夏厚朴汤效果更好。

总之，徐宗佩教授临床上常用中医学宗气理论指导冠心病心绞痛的治疗，根据宗气异常将其中医证型分为宗气虚证、宗气实证、宗气虚实并见证3类。宗气虚证主要以“补”法为主，宗气实证主要以“调”法为主，宗气虚实并见证，即宗气既虚又滞，治在调补并重。若宗气虚兼血瘀，则补益宗气兼行气活血并重，常用自拟益宗活血汤来进行治疗；若宗气虚兼痰瘀，则补益宗气兼祛瘀化痰并重，常用自拟理宗活血汤来进行治疗。

4 典型病例

病人，女，49岁，教师，2020年10月20日初诊，主诉：胸闷、胸痛5余年，加重3个月。现病史：病人主诉胸闷、胸痛5余年，因工作繁忙，劳累及情绪激动后加重3个月，呈阵发性胸骨后闷痛，兼胸闷憋气，劳累后心前区疼痛加重，发作较为频繁，疼痛时间可持续1 min左右，后背沉重疼痛，自述服用硝酸甘油和复方丹参滴丸后可缓解。平时情绪不稳定，易生气，易焦虑，偶有心慌、气短，纳可，寐尚可，二便可，察其舌暗红，苔薄白稍腻，舌中有裂纹，脉沉涩。既往有高血压病史17年，一直服用降压药，现血压维持较为稳定，血压为130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。家族中父母有冠心病病史、高血糖病史、高血脂病史。胸腹血管CT显示：冠状动脉粥样硬化并左前降支病变，建议选择性X线冠状动脉造影检查。心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣反流(轻度)。心电图(ECG)显示：导联Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的ST段压低，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的T波低平。西医诊断：冠心病心绞痛；中医诊断：胸痹心痛；中医辨证：痰瘀互结、胸阳不宣、宗气郁滞、心脉痹阻。治宜豁痰通阳、调畅宗气、行气活血。方用自拟理宗活血汤加减。组方：清半夏20 g，瓜蒌皮20 g，薤白20 g，降香10 g，五灵脂10 g，元胡10 g，丹参20 g，郁金10 g，桂枝10 g，赤芍12 g，枳壳15 g，桔梗10 g，柴葛根30 g，羌活10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，生牡蛎30 g，炙甘草5 g。中药汤剂，6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年10月27日复诊，心前区疼痛偶尔发作1次，1周内共发作2次或3次，疼痛时间持续10 s左右，后背沉重疼痛减轻，其余症状变化不明显，舌暗红，苔薄白，脉沉涩。在原方基础上去掉女贞子、墨旱莲，调整赤芍用量为15 g，续服6剂。

2020年11月3日三诊，心前区疼痛、后背沉重疼痛消失，胸闷憋气减轻，无心慌、气短，自述效果特别好。病向痊愈，继服6剂。嘱病人服用1周后应停药1 d，使其胃口得以休息，同时叮嘱病人勿劳累，少生气，调畅情志，保持心情愉快，清淡饮食，保持适量运动。

按语：本例病人以胸闷、胸痛为主，因不通则痛，故不通应从痰浊与瘀血两个方面来分析。《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛”。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。因心之俞在背，故病人后背沉重疼痛，即提示宗气运行不畅，瘀血阻滞胸中，心脉痹阻。胸闷憋气也是心血瘀阻影响宗气运行所致，因有痰浊，所以舌苔稍腻；因有瘀血，故舌质暗红。又因患病日久，情志失调，肝失条达，肝气郁滞，气机不畅，故该病人中医辨证为痰瘀互结、胸阳不宣、宗气郁滞、心脉痹阻。治当豁痰通阳、调畅宗气、行气活血，方用自拟理宗活血汤加减。方中清半夏辛散温燥，逐痰浊；瓜蒌皮苦寒滑利，豁痰下气，宽胸畅膈，调畅宗气；薤白辛温，通阳散结，宣痹止痛；丹参助心行血；五灵脂、赤芍助丹参行心中之血；桔梗升提胸中之气，降香、枳壳降胸中之气，使气上下运行得畅，即气机调畅；肝经布胸胁，调理气机，元胡、郁金入肝经，助肝之疏泄，畅达内外气机以调胸中之气，同时调畅情志，现代研究表明，元胡具有扩张冠状动脉、降低血脂的作用[9]；因后背沉重疼痛，加柴葛根、羌活；女贞子、墨旱莲滋补肝肾；生牡蛎重镇安神，神志安则气血足；桂枝入心经，温通心阳，现代研究表明，桂枝具有扩张冠状动脉、改善微循环的作用[10]；另外赤芍活血而凉血，佐制桂枝温燥之性。炙甘草调和诸药。全方共用，宗气得补，气血调和，解除郁滞，气机调畅，心脉通达，诸症消失，病情向愈。从而达到扶正不留邪，驱邪不伤正的效果，使其冠心病心绞痛从根本上得到解决。