李春燕 寇兰俊 王跃旗 谢 静 王妮娜 杨婧华 潘国忠△

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 101100；2.北京市通州区妇幼保健院，北京 101100）

心肌梗死主要是指心肌细胞长时间处于缺血状态，导致心肌细胞死亡及相关的血管出现梗死，造成心衰，严重时还可出现休克甚至猝死［1-2］。在中医古籍中，尽管没有心梗后心衰的病名，但中医临床上有心梗后心衰病症的描述，如心悸、心脉气力衰竭及心水等，对应的临床症状也有系统的表述，如心慌、胸闷、憋喘、水肿等［3］。中医学认为，心梗后心衰属阳虚的范畴，病机为气虚血瘀［4-5］。黄芪保心汤是张培影教授参考古方保心汤加减而来，具有益气活血的功效［6］。笔者多年应用黄芪保心汤在治疗心梗后心衰疗效确切，但其相关的机制报道较少。本研究在常规治疗基础上给予黄芪保心汤治疗心梗后心衰（气虚血瘀证）的效果，分析其治疗可能的作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：急性心梗或之前心梗1个月后继发；心功能不全，且纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级；符合《中药新药临床研究指导原则》［7］中气虚血瘀的证候特点；对本研究方案知情同意。排除标准：心梗后心脏破裂者；重度心衰者；患有可能会增加死亡率疾病者（梗阻性心肌病、心源性休克、急性心包填塞、瓣膜病）；患有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重疾病者；有显著感染且高血压没有控制者；妊娠或哺乳期妇女；精神异常和依从性差者。

1.2 临床资料 选取2018年8月至2020年2月笔者所在医院收治的心梗后心衰（气虚血瘀证）患者90例，采用随机数字表法分为对照组与研究组各45例。对照组男性24例，女性21例；年龄46～72岁，平均（50.70±9.60）岁；体质量指数（21.61±2.13）kg/m2；心梗至就诊时间（2.65±0.96）h；心功能分级Ⅱ级22例，Ⅳ级23例；合并高血压病16例，糖尿病12例。研究组男性25例，女性20例；年龄为47～73岁，平均（52.80±10.40）岁；体质量指数（21.95±2.08）kg/m2；心梗至就诊时间（2.39±0.85）h；心功能分级Ⅱ级26例，Ⅳ级19例；合并高血压病19例，糖尿病13例。两组患者临床般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对所有心梗后心衰患者进行常规基础治疗，其中包括心电图监护、吸氧、合理饮食方式和适当活动等。对照组应用西医常规治疗，给予血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂及利尿剂等，对于高血压、高血糖等合并症的患者进行对症治疗。研究组在对照组基础上应用黄芪保心汤治疗，组方：黄芪60 g，麦冬10 g，党参30 g，鳖甲15 g，连翘10 g，丹参30 g，茯苓15 g，当归15 g。水煎2次，合并煎液，分早晚2次服用，每日1剂。两组均连续治疗2周。

1.4 观察指标 1）心功能。采用彩色多普勒超声诊断仪（三维探头X3-1，频率1～3 MHz）记录两组患者在治疗前和治疗2周后左室射血分数（LVEF）和左室内径（LVEDd）。2）脑钠肽（BNP）。采用放射免疫法检测两组患者在治疗前和治疗3个月空腹外周血血浆BNP。3）焦虑自评量表（SAS）。采用SAS检测两组患者在治疗前和治疗3个月的焦虑情况。4）生活质量（QOL）。采用QOL检测两组患者在治疗前和治疗3个月的生活质量。QOL包括社会生活情况、心理情绪指征、自我能动意识、生理机能等，得分越高，生活质量越好。5）不良反应。记录所有患者在治疗期间发生的不良反应。

1.5 疗效标准 1）NYHA心功能分级疗效。显效：心衰症状消失，体征恢复正常，NYHA2级以上。有效：心衰的症状基本消失，体征基本恢复正常，NYHA分级1级。无效：心衰症状没有消失，体征没有恢复，功能没有改善。2）采用《中药新药临床研究指导原则》［7］评估中医疗效。显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分减少≥70%或为0。有效：证候积分减少≥30%，＜70%。无效：证候积分减少＜30%。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0对数据分析，其中计数数据，如性别比、疗效等，采用χ2检验检测，计量数据，如LVEF、LVEDd等，采用（）表示，并采用t检验检测。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组NYHA心功能分级疗效比较 见表1，表2。两组患者均完成2周的治疗，无1例失访。治疗2周后NYHA疗效及中医疗效均显示，与对照组比，研究组的总有效率较高（P＜0.05）。

表1 两组NYHA心功能分级疗效比较（n）

表2 两组中医疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后LVEF、LVEDd水平比较 见表3。治疗后，两组LVEF均明显增加（P＜0.05），LVEDd均明显降低（P＜0.05），与对照组比较，研究组LVEF明显增加（P＜0.05），LVEDd明显降低（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后LVEF、LVEDd水平比较（±s）

表3 两组治疗前后LVEF、LVEDd水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别研究组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）33.17±1.30 56.54±7.89△34.07±9.19 41.36±8.19△LVEDd（mm）61.14±8.29 8.49±5.79△62.04±7.49 52.55±6.89△

2.3 两组治疗前后BNP和SAS评分比较 见表4。治疗后，两组BNP和SAS评分均明显改善（P＜0.05），与对照组比较，研究组BNP和SAS评分改善更为显著（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后BNP和SAS评分比较（±s）

表4 两组治疗前后BNP和SAS评分比较（±s）

组别研究组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后BNP（mmol/L）909.69±32.87 134.37±17.78*△907.19±31.47 424.77±16.28*SAS评分（分）67.03±5.89 51.15±1.10*△66.23±6.39 60.24±2.20*

2.4 两组治疗前后QOL评分比较 见表5。治疗后，两组患者QOL评分均明显增加（P＜0.05），与对照组比较，研究组QOL评分均明显增加（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后QOL评分比较（分，±s）

表5 两组治疗前后QOL评分比较（分，±s）

组别研究组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后生理机能10.69±5.18 26.17±5.79*△10.32±5.26 13.79±7.19*自我能动意识13.56±8.39 35.36±8.49*△12.36±8.25 19.18±9.09*△社会生活15.96±5.13 26.67±4.50*△15.36±5.02 22.68±7.79*心理情绪9.18±2.42 13.39±4.50*△9.26±2.16 10.89±3.60*

2.5 两组治疗前后心功能分级比较 见表6。治疗后心功能Ⅰ、Ⅱ级的患者均逐渐增多，心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者逐渐减少，研究组患者改善明显优于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后心功能分级比较［n（%）］

2.6 两组不良反应比较 两组患者在治疗期间均未发生严重的不良反应。

3 讨 论

患者心梗后心功能受损，陆续激活机体内的神经内分泌系统，心脏同期出现一些代偿反应，如细胞凋亡和炎症反应等，会不同程度地改变心脏形态与心室功能，临床可表现为胸闷、憋气、水肿和乏力等［8］。如观察结果显示，与治疗后比较，治疗前，所有心梗后心衰患者LVEF明显降低，LVEDd明显增高，进一步证实了心梗后心衰患者的心室扩大与心功能受损。目前临床一般通过强心、利尿及抑制被激活的有关于神经内分泌系统为主要的治疗方式，有效提高心梗后心衰患者生存率［9］，但长期应用上会导致患者出现利尿药抵抗和肾衰竭等并发症，预后较差［10］。心梗后心衰的主要发病机制较为复杂，因此有效改善心梗后心衰患者的预后是目前研究重点［11］。

中医学认为，心梗后心衰属阳虚的范畴，气虚血瘀为其根本病机，治疗需应用益气、活血法。临床通过联合益气和活血化瘀等药物治疗心梗后心衰获得较好的疗效，其中最有代表性的药物为黄芪保心汤，大量研究显示黄芪保心汤在治疗心衰效果满意［12］。黄芪保心汤中黄芪为君药，味甘性温，具有补元气、运脾健脾、贯通心脉和保养五脏的功效；党参益气健脾、益气行血；丹参安神，当归补血，丹参与当归共奏活血化瘀之功；茯苓可强化健脾除湿之效；麦冬微苦、味甘、性微寒，通肺、心及胃经，具有润肠通便和益气滋阴生津的功效；连翘入心经，贯通心之气血阴阳，具有清心解毒的功效；鳖甲软坚散结和滋阴潜阳［13］。黄芪保心汤全方以扶正益气为主，兼有养阴活血化瘀、滋养五脏、解毒通络散瘀和贯通心脉之功，因而能用于气虚血瘀的心梗后心衰患者［14］。

本研究结果显示，研究组给予黄芪保心汤治疗后LVEF、QOL评分（生理机能、自我能动意识、社会生活和心理情绪）均明显增加，LVEDd、BNP、SAS评分均明显降低，进一步佐证了黄芪保心汤治疗气虚血瘀的心梗后心衰患者效果明确，可逆转心室重建，改善心功能，增强心肌收缩力，与文献报道结果一致［15］。上述疗效可能与该汤剂中的各药味及其有效成分相关［16］：黄芪可以恢复左室收缩和舒张的功能，在血小板聚集时进行抑制，避免形成血栓，可能与黄芪所含的黄芪多糖抑制心肌成纤维细胞IL-1β蛋白表达及黄芪甲苷可激活心肌细胞内皮型一氧化氮合酶（eNOS）信号系统和抑制Toll样受体（TLR）信号途径有关；黄芪和茯苓联用能够明显改善心肌缺血的现象，保护心肌，修复心肌受损的现象；丹参活血通络，其有效成分丹参多酚酸可通过增加心肌细胞Calumenin表达，缓解内质网应激，缓解患者机体血管的病变程度，降低血管阻力；茯苓可通过降低超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子水平，抑制炎症反应，拮抗神经内分泌系统过度激活，逆转心室重构。

综上，应用黄芪保心汤治疗心梗后心衰（气虚血瘀证）可增强治疗疗效，有效降低血浆BNP，提高患者的LVEF，有效改善LVEDd，促进左心室功能的恢复，同时有效缓解患者焦虑等不良心理，有利于提高患者的QOL，改善患者预后情况。同时本文纳入样本较少，且观察时间也较短，无法全面概括所有患者的生存率、再住院率、死亡率和预后等问题，还需大样本研究，同时黄芪保心汤的药理机制还需结合动物研究论证。