谢威，唐协林

（四川省南充市顺庆区川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000）

0 引言

随着神经外科手术例数及难度逐年增高，各种术后并发症致患者非计划再手术不容忽视[1]。有报道[2]对3760 例神经外科手术的患者进行研究，发现327（8.7%）名患者接受了计划外手术。Mukerji et al 报道[3]，国外某儿童神经外科中心的410 例手术，115（28%）名患儿接受了非计划再手术。可见神经外科非计划再手术发生率差异较大，故寻找具有普适性的再手术的原因及危险因素显得尤为重要。本文通过总结相关文献，对神经外科非计划再手术的原因和危险因素做一综述，为早期识别高风险再手术患者、降低再手术风险、提高医疗水平提供参考依据。

1 再手术原因

1.1 颅内出血

颅内出血是非计划再手术常见的原因之一[4]，在一组非计划性再手术率为2.6%（6912 次手术中183 次手术后发生）的研究中，术后出血占再手术的20.8%。其局部原因可为：术区未能彻底止血、术区术后缓慢渗血、悬吊硬膜不足、术后引流不畅等。全身性原因可包括血压控制不良及低凝状态。因此术前积极纠正患者凝血异常；术中严格止血，观察足够时间未见渗血再关颅（可适当升高血压，检查有无术区渗血），仔细悬吊硬膜，通畅引流；术后加强血压控制，适当运用止血药物及补充凝血因子。回到监护室后严密监测生命体征，一旦怀疑出血及时复查头颅CT，视情况行血肿清除术。

1.2 手术部位感染

手术部位感染是神经外科开颅术后面临的严重并发症之一，有人认为[5]需要再次手术的手术部位感染率在0.9%-2.47%。术后再次手术、放置引流时间≥4 d、手术时间≥4 h、急诊手术是手术部位感染发生的独立危险因素[6]。也有人认为[7]有吸烟史的人会导致切口局部灌注不足、炎性细胞免疫功能下降、组织修复功能受损，因此手术部位感染的风险增高。一项样本量为16513 例的神经外科手术患者的研究[8]发现，198（1.2%）名患者因手术部位感染需要再手术，并认为伤口渗漏、使用地塞米松、器械植入和手术时间延长、糖尿病、高体重指数和免疫抑制剂治疗为其危险因素。在临床工作中，我们强调术前预防性使用抗生素，术中术后严格贯彻无菌原则，术后加强观察症状体征变化、伤口愈合情况，对可疑手术部位感染患者可经验性抗感染治疗，并留取标本（伤口渗液、脑脊液、皮下积血等）送检。动态观察脑脊液、白细胞、降钙素原等。若保守治疗无效时，并发现脓腔生成的情况下，果断清创，以期能有效控制感染。

1.3 肿瘤残余或复发

肿瘤残余或复发在神经外科手术后屡见不鲜，有研究[2]指出，在非计划再手术原因比例中，肿瘤残余或复发约占6.4%。特别是颅底、桥小脑区等由于其复杂的颅底解剖结构和邻近颅神经和重要的脑血管系统，手术及具挑战性[9]。同时，各种肿瘤由于生物特性差异，复发率不尽相同。目前再手术的适应症[10]包括新的局灶性神经功能缺损、肿瘤占位效应导致颅内压升高的症状和体征、癫痫发作频率增加以及伴随或不伴有临床状态改变的肿瘤进展的影像学证据。为降低再手术率，术中镜下反复检查，配合术中神经导航、磁共振，最大限度避免因切除不全而再手术，术后根据实际情况，在复发很小的时候先用放射疗法或放射外科治疗肿瘤。如果肿瘤继续生长，对放射治疗无效，可再手术治疗。

1.4 癫痫发作

术后癫痫是脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征的脑功能失调综合症。有文献[11]发现有3.8%-14%的癫痫切除手术患者接受了第二次手术，且36.6%的患者在第二次手术后4 年内就没有癫痫发作。第一次癫痫手术失败的原因是多种多样的，包括癫痫病灶定位不正确或切除不完全、有额外的癫痫病灶或基础疾病的进展。我们需要做好首次手术中对致痫组织、挫灭的脑组织、异物、碎骨片的清理，同时防止脑膜-脑瘢痕形成[12]。若发作频率不高, 经过充分的抗癫痫药物治一般可控制, 若癫痫发作的频率和程度不能控制者, 可考虑再手术[13]。

1.5 脑水肿

脑水肿是开颅手术难以避免的并发症，一般术后3-5 天左右达到高峰，一周左右开始消退。如果原发疾病病变比较严重，脑水肿高峰期可以持续到两周甚至两周以上。脑水肿可分为细胞毒性和血管性。有人[14]认为脑膜瘤水肿以血管源性为主, 肿瘤组织生成水肿液。其机制是毛细血管通透性增高导致水肿液及水肿蛋白向外周脑组织渗透。也有研究认为[15]术后的局部代谢产物刺激引起血管收缩, 脑血管供血不足进而引起脑组织缺血、缺氧, 发生细胞毒性脑水肿;同时, 各种因素引起血脑屏障破坏, 导致血管源性脑水肿;反过来脑组织水肿又进一步压迫血管, 加剧脑血流循环障碍。颅内压升高和脑血管痉挛被认为是脑水肿发生的重要原因[16]。术后脑水肿特别是早期脑水肿对脑组织造成继发性损害，处理不及时，可引起颅内高压甚至脑疝危及生命。治疗的一个重点就是减轻其水肿占位效应, 通常会应用甘露醇、甘油果糖、激素及不同浓度的生理盐水开进行降压处理。但甘露醇并不能降低脑卒中死亡率。对于术后脑水肿患者经过一系列治疗后依旧无法降低颅内压,急诊行去骨瓣减压手术为一种应急手段。术中尽量减少对脑组织及血管的牵拉，术野清晰的情况下进行精准操作，避免人为加重术后脑水肿。

1.6 张力性气颅

张力性气颅可见于颅脑术后形成脑脊液鼻漏或耳漏的患者,气体从破损的鼻窦或乳突气房进入颅内, 可引起进行性颅压增高，意识障碍及神经症状，甚至脑疝危及生命[17]。影像学上额叶被气体压迫下陷，而中线因桥静脉牵扯而移位不明显，呈山峰状[18]。“富士山征”是在双额极间和外周均有气体，气体的张力超过了双额叶间脑脊液的表面张力。颅底缺损的紧急手术修复或颅内压的释放是张力性气颅患者治疗的关键[19]。这些手术方法包括内窥镜多层闭合颅底缺损、颅骨钻洞和双额开颅术。

1.7 脑积水

术后脑积水是神经外科手术后难以逃避的话题,国外[20]对一项涉及143 人的颅咽管瘤开颅术进行分析，发现2.1%的患者出现术后脑积水。目前认为，蛛网膜颗粒为单向压力通道，其正常运行与CSF 功能和压力梯度存在较大关系。由于去骨瓣减压后经减压窗传输的脉冲使患者蛛网膜颗粒被破坏，CSF 受阻而滞留于脑室内，引起脑积水。同理，动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血及术后颅内感染，均可因颅内组织细胞破坏生成大分子代谢物而堵塞蛛网膜颗粒，引起术后脑积水。目前主流观点认为术后1～2 个季度内结合患者的具体病情实施相应的颅骨修补术治疗，如若脑积水仍未得到缓解，可行分流术。

1.8 脑脊液漏

在临床中，涉及颅底骨质如经蝶垂体瘤切除术的患者存在较高的脑脊液漏发生率。一项针对98 例经鼻蝶垂体瘤的统计中[21]，有11%的患者发生术后脑脊液漏。而垂体瘤术内窥镜组比显微镜组有更高的脑脊液漏发生率（18%比3%）[22]。据报道[23]，术中切口缝合不严密或愈合不良、颅高压未解除术前BMI 及硬脑膜未缝合严密等是引发术后脑脊液漏的预测因素。有人[24]研究发现，腰大池持续脑脊液引流术在各种原因引起的脑脊液漏中被证实了良好的效果。因腰大池引流术实施过程中可促进脑脊液再生, 促进其循环及吸收, 并可及时排出蛛网膜下腔红细胞崩解产物及炎性产物, 有效减轻其对脑及脑膜的刺激, 对脑血管痉挛有较好预防及改善作用，有效减轻患者脑水肿状态及脑梗死发生率。发现脑脊液漏后及时处理，预防逆行感染，保守治疗无效下，可手术再修补。

1.9 术后皮下积液

神经外科手术后皮下积液是临床上常见的并发症之一。其可造成术后切口经久不愈，导致颅内外的沟通，造成感染。其常见原因为脑脊液外渗[25]：开颅术后脑脊液循环受阻，压力梯度变化，当手术造成硬脑膜破损后，脑脊液便随着压力梯度从缺口渗出至皮下。因此，手术强调严密缝合硬脑膜。另一原因[26]为细胞组织炎症反应及渗出：术中操作及植入物刺激，导致细胞组织炎症反应及渗出，此类型多见于颅骨缺损修补术。在手术后，一旦发生量较多的皮下积液, 首选皮下穿刺引流+局部加压包扎, 效果不佳时可持续行腰大池外引流,以降低颅内压, 配合加压包扎使皮下积液腔脏壁层尽量紧密贴合,以达到粘连愈合的目的。如若仍不理想，可考虑再手术，重新加固皮下各层次。

2 再手术危险因素

2.1 出血性疾病

此处将维生素K 缺乏、血友病、血小板减少或慢性凝血障碍定义为出血性疾病。国外有报道[9]指出，术前血小板减少（小于100000/μL，比值比[OR]=2.51，95% 可信区间[CI]：1.23-5.10，P=0.01）是再手术的最强预测因素。在任何手术环境中，低血栓状态都可能导致出血。与颅内血肿形成特别相关的是血小板减少症，因为血小板功能受损导致微血管凝血不足。研究表明[27]引起凝血功能异常的因素较多,多数患者有基础疾病史,长期服用阿司匹林等影响止凝血功能的药物,部分患者长期饮酒,肝功能受损间接影响止凝血功能,均可增加术后再出血风险。故应监测血液学检查和及时纠正相关指标。

2.2 术后血压控制

高血压脑出血术后血压控制不稳是其再出血的重要危险因素[28]。术后血压骤然升高导致脑灌注压急剧变化是导致再出血的重要因素[29]。但血压如降低过度,则可能导致脑灌注不足,继发导致脑缺血缺氧,从而加重脑水肿。术后将收缩压维持于130～139 mmHg，可以获得最大临床益处[30]。因此,综合考虑再出血与脑缺血的矛盾关系,术后控制血压在合理范围至关重要,同时结合脑外科患者插管情况较多的特殊性，必要时添加镇静药物，避免血压波动剧烈。

2.3 手术时长

有研究[31]报道手术时间延长可增加手术部位感染的发生率。因手术时间长,患者创伤面积就可能越大,加上患者处于麻醉状态,对外界细菌入侵的应激能力下降,手术时间越长,空气中流动的细菌数量也就越多,感染的危险系数也就越高。手术时间越长，肿瘤开颅术后发生静脉栓塞的可能性越大[32]。各环节衔接紧密,将人为因素干扰降至最低,是缩短手术时长，高效完成手术的重要措施。

2.4 病态肥胖

国外[33]研究表明，肥胖是SSI 发生的重要危险因素，且体重指数BMI＞30kg.m2时，SSI 发病率明显升高（P=0.03）。肥胖患者术后切口脂肪液化形成死腔，使切口愈合延迟并导致感染的发生。要使患者在术前迅速摆脱肥胖是不现实的，但医务人员需要对患者进行全面的评估，提早制定预防措施，减少的威胁。一项早期研究[34]发现：增加肥胖患者预防抗菌药物的使用剂量，可以使SSI 发病率从16.5%降至5.6%。故对肥胖病人，合适的体位暴露、切口缝合时对脂肪层的保护、预防性抗生素的使用，可能有一定的好处。

2.5 年龄

一般认为儿童和老年人由于免疫力较低易导致感染。老年人身体情况差，合并糖尿病、高血压的较多，影响病情进展。国外[35]研究也提示：年龄是导致术后感染的重要风险因素。年龄为17-65 岁的患者，年龄每增加1 岁，发病率增加1.1%，但当患者岁手术大于65 岁时，SSI 发病率降低1.2%[36]。故年龄与发生的关系仍需进一步研究。

2.6 脑脊液分流术

有手术指征的脑积水常用脑室-腹腔分流术 (ventricular-peritoneal shunt, VPS) 治疗, 术后常见并发症包括：脑室内出血、感染、分流管堵塞、分流异常、裂隙脑室综合征、癫痫等情况。有研究[37]统计失败率在32%～82.9%。导致失败的原因有很多, 特别是分流管感染及分流装置堵塞。一般认为，在材料上选择能够抗菌、抗老化、抗虹吸的可调压式引流装置，同时严格把握VPS 适应证, 遵循操作流程，术后密切观测，一旦出现并发症，早期处理，最大程度降低分流失败的损害。

2.7 急诊手术及手术外科医生等级

在我国，按照惯例，大量的急诊手术是由初级外科医生来完成的，因为他们在值班。低年资医生较长的手术时间，会增加感染和脑回损伤的机会，且在操作中低年资医生不能实现最精确的止血操作，从而一定程度增加并发症。同时，夜间的急诊手术，患者的状态一般并未调整至最佳状态，许多指标及术前准备未达到标准状态。有丰富手术经验的外科医生可以减少第二次开颅手术的机会，提升预后质量[38]。因其经验、术中操作的熟练程度和手术技巧可能是开颅术后预后的最关键因素。且住院医师（低年资）的培训水平并不能预测非计划性再手术发生率，强调了[39]住院医师参加所有神经外科培训的安全性和有效性。故加强低年资医师技术培训尤为重要。

2.8 糖尿病

糖尿病是一种常见的慢性疾病，其扰乱三大营养物质的代谢的同时，对炎性因子也有一定程度的影响。研究[40]表明糖尿病患者中性粒细胞的趋化、游走、吞唾与杀菌功能下降；免疫球蛋白、补体、趋化因子等生成减少；淋巴细胞反应性下降，凋亡增多；儿茶粉胺、生长激素、皮质类固醇等抑制伤口氧供的物质释放增加；同时切口部位糖含量高，易滋生细菌，造成切口的不易愈合与感染等。故对脑外科手术病人，围术期控制血糖至较理想值尤为关键。

2.9 低蛋白血症

低蛋白血症[41]是神经外科手术病人的常见并发症,可增加患者死亡率与非常规出院率。研究表明[42]白蛋白可诱发内皮细胞释放舒张因子和一氧化氮生成,减少微血栓的形成,减轻血管痉挛、组织水肿、炎性反应等。神经外科术后病人的低白蛋白血症，与术后应激反应、合并感染等引起的蛋白质消耗有关，也与脑外科病人进食差有关。引起的低白蛋白血症可造成术后切口愈合不良, 因此低白蛋白血症组病人易出现切口裂开、吻合口瘘等并发症。并发症又使蛋白丢失与分解增加, 低白蛋白血症进一步加重。故应术前加强营养及术后及时纠正低蛋白血症。

3 总结

对神经外科非计划再手术的统计分析，目前已纳入各级医院质量考核指标。非计划再手术给患者及社会带来了沉重的负担,同时结局也远比非再手术患者差，早期识别非计划再手术危险因素，采取针对性措施,对降低再手术率有重要意义。