迪力木拉提·买买提，古米娜·艾合买提，居来提·艾尼瓦尔，伊力亚尔·夏合丁

（新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830054）

0 引言

食管癌在我国及全球的发病率及死亡率仍较高，据2018年全球癌症统计食管癌的发病率和死亡率分居全球的第 7 位和第 6 位[1]，对于可切除食管癌的治疗仍以手术为主的综合治疗[2]，术前及术后放化疗逐步成为治疗上不可或缺的一部分，然而无论哪种治疗手段，都会对患者机体及营养状态造成影响，并影响患者预后。随着快速康复医学理念的推广及应用，对于食管癌患者营养和身体机能的评估也逐渐被重视，早期发现疾病、及时多学科评估的共同参与对于患者的预后有着极为重要的意义。随着对食管癌的研究不断深入，食管癌的免疫-营养学指标与预后的关系成为研究热点。预后营养指数( prognostic nutritional index，PNI) 最初在1980 年由Buzby[3]提出，随后在1984 年日本学者Onodera[4]进行简化后，通过结合血清蛋白和外周血淋巴细胞计数两项指标，可综合反映患者的营养水平和免疫状态，但对于短期并发症的发生及长期预后的评估方面价值仍存在一定争议。本研究旨在通过全面检索PNI 指数在食管癌中的应用相关报道，以期寻找PNI 指数在临床实践中的价值。

1 PNI 指数的提出及意义

PNI 指数最初在1980 年由Buzby[3]在对161 名非急诊普通外科患者的多参数营养状况指标与术后并发症风险相关联而得到的营养评估指标。随后前瞻性应用于100 例胃肠外科患者时，证实该指数提供了准确的、定量的手术风险估计，允许合理选择患者接受术前营养支持。在1984 年日本学者Onodera[4]对200 名伴有营养不良的消化道癌症患者的评估，将手术并发症、死亡率或两者的风险与营养状况相关的风险的线性预测模型由以下关系给出：预测营养指数PNI=10×血清蛋白(g/100mL)+0.005×外周血淋巴细胞计数(×109/mm3)。并对189 名胃肠道手术患者进行研究发现PNI 指数对于手术风险及预后有一定的评估价值。随着PNI 指数在临床中的应用及推广，在多种肿瘤性疾病的诊治过程中,PNI 指数对于预后及并发症的评估都得以广泛应用，如鼻咽癌[5]、肺癌[6]、食管癌[7]、胰腺癌[8]、肝内胆管癌[9]、肝癌[10]、胃癌[11]、肾癌[12]、结肠癌[13]等,甚至在非肿瘤性疾病中亦有较好的评估价值，如：脊柱手术后并发症[14]、冠心病的预后[15]等。

2 PNI 指数在食管癌治疗中研究进展

2.1 PNI 指数在食管癌外科治疗中评估意义

食管癌术前常因进食梗阻和基础代谢率增加而导致营养状况欠佳、进食过程中易对食管局部病变产生刺激，导致炎性改变、局部感染等伴随疾病的发生，无论是低蛋白血症、感染均是食管癌术后并发症发生的危险因素。Nozoe[16]等对于258 例食管癌患者行食管切除重建治疗的患者进行探讨中发现低PNI 患者术后并发症的发生率较高，且生存率低于高PNI 组。李美端等[17]对154 例食管癌开胸根治术患者进行多因素logistic 回归分析发现低PNI(OR=2.31，95%CI 1.058～6.821，P=0.036) 是术后总体并发症的独立危险因素，亦是术后严重并发症的独立危险因素(OR=2.91，95%CI 1.067～10.131，P=0.040)。洪松铭[18]、徐世斌[19]、陈云开[20]等人研究结果也支持此观点。Scarpa[21]等人前瞻性收集食管癌患者临床资料，对手术严重程度评分(POSSUM)、查尔森共病指数、年龄相关查尔森共病指数(ACCI)、美国麻醉医师协会量表和预后营养指数(PNI)进行评估得出对于术后并发症最具鉴别性的预后评分是PNI，它可以在入院手术时用于正确告知患者风险，并可能在高危情况下采取额外的预防措施。

在一项关于PNI 指数对于食管癌预后的meta 分析研究中纳入9 项研究，报告了2731 名食管癌患者的OS，在低PNI的食管癌患者中总生存期倾向于更短(HR=1.14，95%CI0.99-1.31，P＜0.05)[22]。XiaoFK[23]团队研究了3812 例行食管癌手术治疗患者资料并进行多因素发现，低PNI 较PNI 高的组显著增加食管癌的生存的危险比(OR=1.2,95%Cl=1.05-1.5,P=0.01)，得出PNI 是食管鳞状细胞癌长期生存的有效预测因子的结论。IkeguchiM[24]、FengJF[25]等团队的研究也支持此观点。王岩[26]在回顾性研究中进行多因素回归分析并认为PNI 是食管腺癌预后的独立因素，对于食管腺癌亦具有较好的评估价值。

2.2 PNI 指数在食管癌放化疗治疗中预后评估价值

在食管癌治疗方案中，放疗及化疗是较为常见的治疗手段，其可包括术前新辅助放化疗、同步放化疗、根治性放疗，序贯化疗等。放化疗期间因患者会产生不同程度的放疗反应,如放射性食管炎、食欲不振、反酸、骨髓抑制等造成患者营养状况及免疫功能受挫，研究发现对于食管癌放化疗患者中存在营养风险较高者，可予以营养干预治疗[2]。PNI 指数是可以预测食管癌患者进行术前新辅助治疗后手术治疗的长期疗效及术后复发风险。Nakatani 等[7]对66 例行新辅助化疗的食管癌患者分析发现,PNI 是OS 和RFS 的一个独立预后因素。徐莹莹[27]回顾性分析接受根治性放疗的108 例食管鳞癌患者中研究发现PNI (RR=0.83,95%CI 为0.77～0.90,P＜0.001)为影响总生存因素，PNI 在患者放疗疗效及预后均有很好相关性,可作为预测食管鳞癌放疗获益的重要指标。林贵山[28]对于81 例接受同步放化疗的患者进行多因素 Cox 风险比例回归模型分析显示PNI ≤45 是影响PFS 及OS 的独立危险因素。杨圣思[29]等人在在老年食管癌放射治疗中的临床应中亦发现PNI 指数能有效地预测老年食管癌患者放疗并发症的严重程度和患者的生活质量,Wang J[30]研究97 例食管癌放化疗患者的预后营养因素及其与生存结局的关系时发现从基线到放射治疗第六个星期，有营养危险的病人比例增加，Cox 回归分析显示结果提示食管癌放化疗第3 周时PNI 评分是影响预后的独立危险因素。

3 问题与展望

目前大多数文献[22-30]研究中发现，PNI 指数对于食管癌患者预后、肿瘤复发、转移具有较好的评估价值，对于术后并发症的预测研究[16-21]中PNI 指数亦表现出较好的相关性。然而通过对于PNI 在食管癌中的文献研究研究中，我们也发现了不同的观点。

3.1 PNI 指数不足及面临挑战

在食管癌术后并发症的预测方面，A-Lai GH[31]等对90例食管癌切除术后的患者进行回顾性病例对照研究，根据PNI 指数的中位数作为阈值分为高PNI 组及低PNI 组，然而根据结果发现二者术后并发吻合口瘘的发生率无统计学意义，Han-Geurts[32]等人的研究中认为PNI 对预测食管切除术后肺部感染等并发症的价值有限。SUN[33]等人对于PNI对于与总生存率相关的多因素分析结果提示PNI(HR=0.918 95%CI 0.696-1.209P=0.542＞0.05) 不能作为食管鳞癌的独立预后指标。关于对于PNI 对于术后并发症的预测仍需前瞻性大样本量的研究来进一步证实。与此同时，周红[34]等人通过PNI 和PG-SGA 联合使用发现可对食管癌患者进行更全面的营养评估。另一方面BLUT 评分工具[35]、全身炎症评分[36]等新型评分工具在与PNI 指数的对比研究发现其预测效果更好。在食管癌的免疫-营养学指标与预后及并发症的研究中，可通过不同的量表及评分的组合来提高评估价值，同时也需积极探索预测效能较高的指标以为临床实践服务。

尽管目前对于PNI 指数的研究较多，但其阈值的选择仍未达成达成共识，通过阅读文献，我们发现目前主流的选择分为两种，其一根据以Onodera[4]研究分层，当指数超过45时，认为营养状况良好。PNI指数低于45则被认为营养状况欠佳。如陈云开[20]、舒显竹[37]、NakataniM[7]等学者的研究均以45 为界。另一种以PNI 指数的分布特征进行分组，如A-Lai GH[31]以PNI 的中位数为分界（49.83），方炎鑫[38]则以均数分为分界(44. 56)。洪松铭[18]通过ROC 曲线算出最佳截断值（48.25）。对于阈值的选择目前仍无定论，不同阈值势必会影响评估结果，与此同时，不同的疾病间的阈值选择是否具有通用性目前仍无明确定论，以上均迫切需要进行更有力的试验和证据，以确定术前 PNI 的准确截止值。

3.2 对于PNI 指数的展望

在食管癌患者治疗过程中，食管癌的营养支持治疗是较为重要的环节，可通过肠内、肠外等途径予以营养支持治疗，在大多数研究中以治疗前的PNI 指数为参考基准来评估患者营养状况及预后，然而无论是手术、化疗、放疗等均对患者营养状况造成一定改变，对于在治疗后的PNI 指数的研究仍较少，同时PNI 指数动态改变是否预示着病情变化、可否进一步提供前瞻性的信息也值得研究。此外本次检索中未发现对于食管癌失去手术机会而仅接受化疗中对于PNI 指数的研究，同时对于免疫治疗、靶向药物、中药治疗等方面的研究仍处于空白阶段，可以在未来开展进一步深入分析。

4 总结

PNI 指数因其计算简便、可客观、定量的评估患者营养状况，对于评估患者预后及治疗后的并发症的评估具有一定价值，在临床实践中可对患者治疗干预、知情告知等方面做到量化，为临床提供治疗依据。对于PNI 指数的研究仍需要高质量、大样本量的研究来进一步验证其价值。