张敏，杨新玲

（1.新疆医科大学第二临床医学院,新疆 乌鲁木齐 830063；2.新疆医科大学第二附属医院神经内科,新疆 乌鲁木齐830063）

1 帕金森病概述

帕金森病（Parkinson"s disease，PD）又称为震颤麻痹，首先由英国医生 James Parkinson 于1817 年做出描述，是一种进行性神经退行性运动障碍，其症状表现为各种障碍和功能受限，主要特征包括静止性震颤、僵直、运动迟缓和姿势反射丧失[1-4]。上述特征也会引起PD 患者的一些变化，如构音障碍、认知障碍、时间和空间感缺陷以及平衡的改变。这些变化将直接影响步态,导致步长减小、步速缓慢和缺少节奏感[5]。随着病情的发展，晚期帕金森病可导致平衡和步态障碍、行动受限、日常生活活动障碍和残疾。

我国人口众多，老龄化速度快，PD 的发病率随着年龄的增高而呈上升趋势。具国外统计PD 影响2%-3%的65 岁以上人群，85 岁以上的人群中，这一数字从3%增加到5%。而据我国的统计，65 岁以上人群PD 患病率为1.6%-1.7%[4]，城市发病率是农村的两倍。本文综述了帕金森病对身体活动的影响，包括步态障碍、平衡障碍和跌倒。

2 帕金森病的发病机制及临床表现

帕金森病作为一种普遍的神经退行性疾病，在过去的二十多年里年里，通过对黑质多巴胺能神经元缺失的环境和遗传因素[6]的理解，人们对帕金森病病因的了解有了较大的突破。黑质神经元丢失导致纹状体多巴胺缺乏，细胞内包涵体含有大量的血清-突触核蛋白，是帕金森病的神经病理学特征[7]。其潜在的分子发病机制涉及多种途径：如线粒体功能障碍、氧化应激、a -synuclein 蛋白稳定、神经炎症变化等与PD 发生密切相关。衰老是帕金森病最重要的危险因素，而衰老导致的生化变化会加快并放大这些异常变化，最终路易小体的形成，黑质致密部多巴胺能神经元的缺失、凋亡，从而导致了PD 的发生。

帕金森的临床症状主要为震颤、运动迟缓、强直、体位不稳等运动功能障碍，并伴有焦虑抑郁、睡眠障碍、认知障碍及自主神经功能失调等非运动症状，这些运动和非运动障碍往往相互影响，是导致患者生活质量下降的主要因素。帕金森病运动症状包括[8]：① 肢体运动症状：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势反射丧失[9]；②异常步态：步行时上肢摆臂幅度减少，下肢拖拽，慌张步态、冻结步态等；③日常生活：写字过小征、言语不清、个人卫生障碍、日常活动及拾物变慢。

3 帕金森病运动功能障碍

3.1 姿势平衡障碍

指患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生体位改变时不能及时做出反应(姿势反射障碍[10-11])。检查时嘱患者双腿略分开，睁眼保持身体直立位，检查者用双手突然向后拉患者双肩，正常人稍向后倾能立马保持直立位，而有姿势平衡障碍的患者出现明显的后退步伐，一般后退可超过2步，轻者可自行恢复直立位，严重者不扶可能摔倒。姿势平衡障碍导致的跌倒通常在Hoehn-Yahr 3 级时达到最高，随着疾病的进展，患者生活在轮椅或者卧床，活动减少、静息时间增加，姿势平衡障碍导致的严重后果反而下降。

3.2 转向困难和姿势转换障碍

由于身体各系统无法保持协调性，在帕金森病患者站立位时出现转向困难和姿势转换障碍。检查时让患者把头转向左边，往身体正后方看，然后向右边重复进行一次。检查者可以在患者正后方举一物供其注视，使患者转头的动作能加流畅。Hoehn-Yahr 3 级及以上的患者检查时注意保护患者，以免出现动作阻滞导致跌倒等不良后果。

4 帕金森病步态障碍

4.1 帕金森病早中期步态障碍

早中期的帕金森步态的特征主要体现在其步长、行走节律的改变及双重任务执行功能减退。患者在行走中会不自觉的缩短步长，不对称地减少手臂摆动，下肢呈拖拽，上身呈弯腰姿势。步长减少和不对称地减少手臂摆动导致步速的下降，步长变异性的增加和步宽变异性的减少导致步态平衡问题。帕金森病步态障碍通常与双重任务执行能力减退有关，如：行走时不能同时使用手机或翻找包内物品，易被患者自身察觉。对于双重任务执行能力受损患者，注意力被分散而引起的跌倒导致的严重后果成为患者生活质量下降的重要因素。

4.2 帕金森病晚期步态障碍

在晚期帕金森病中，如何减轻步态和姿势障碍[12]仍很难令人满意，医学和外科干预往往不能持久地减轻这些轴性症状。其中最常见的步态障碍主要是慌张步态(festinating gait)及冻结步态(freezing of gait)：

（1）慌张步态(festinating gait)：慌张步态是帕金森病患者最典型的步态障碍之一[13]，是帕金森病患者常见的病理特征，常表现为步长减小、步频增快，身体前倾，重心常落在两足前方。慌张步态是进展性的，由早期的步履蹒跚和弯腰姿势逐渐表现为步态停止。

（2）冻结步态(freezing of gait)：随着疾病严重程度和持续时间的增加，步长明显减少，导致步态速度急剧下降，这种运动减退的加重可以导致步态停止。冻结步态被定义为在没有任何已知原因情况下，间歇性不能产生有效的步态，表现为尽管有意行走，但脚向前进展的明显减少[14]。冻结步态被认为与纹状体、额叶和额基底神经节投射的病变有关。据估计，约7%的早期患者和60%的晚期患者受冻结步态的影响。

冻结步态最常见的是在起步和转弯时，以及面临障碍、门道、压力和分心时[15]，发作可有不对称性，即可以影响单只或单一步行方向[16]。冻结步态发作是不可预测的，对环境和情况非常敏感，因此可能很难在临床评估中观察到。它可以由各种环境诱因引起，反过来，也可以由感觉或环境缓解。发生冻结步态的危险因素包括运动僵硬型PD 亚型、年龄和或疾病进展，以及每日左旋多巴剂量[17]。冻结步态还与姿势不稳定和执行功能下降有关，它对患者生活质量有很大的影响，因为冻结步态可能导致跌倒或至少害怕跌倒，而导致行动能力和独立性受损。

5 帕金森的康复治疗

5.1 康复治疗机制

目前治疗帕金森病的症候较为传统[18-19]，其中包括药物治疗，特别是左旋多巴，但在病程中治疗效果降低，造成一定的局限性。康复被认为是帕金森病药理学和外科治疗的辅助治疗，以最大限度地提高运动能力和减少继发性并发症。起初，治疗方法是基于经验经验的，但越来越多的证据表明，运动活动参与多巴胺生成与消耗的动态平衡过程。帕金森病主要病理改变是中脑黑质致密部多巴胺能神经元变性缺失，多巴胺释放减少。康复训练可增加突触强度，减少氧化应激，多巴胺清除减少，多巴胺能神经递质水平升高从而增强帕金森病的功能回路，改进帕金森的运动症状[20]。

研究表明，康复可以保持短期持续的临床症状改善程度，特别是在步态和平衡。平衡功能康复训练是改善步态障碍的关键因素。尽管与正常人相比，帕金森病患者的学习速度和表现有所下降，但他们仍保持了足够的平衡康复能力。

5.2 平衡训练在PD 患者步态障碍治疗中的效果

目前，帕金森病主要治疗仍是药物替代疗法，但长期服药会有症状波动、药效逐渐减弱甚至完全消失，步态障碍和姿势不稳必然会随着帕金森病的进展而恶化，并导致治疗耐药，严重影响患者活动自主性和生活质量。有研究表明肌肉-骨骼系统的功能水平、运动协调、感觉组织、心理暗示和注意能力以及环境对步态平衡和姿势稳定性具有贡献，以上几大系统功能改变或者环境变化均可改变步态平衡和姿势稳定性，增加跌倒风险。因此，有针对性的康复训练提高帕金森病患者步态平衡，减少跌倒风险成为目前的研究热点。

平衡训练通常指挑战一个人在不稳定的运动中或站在一个不稳定或小的支撑基础上时对身体重心控制的练习。主要目的是检验短期和长期平衡训练对步态能力改善以及减少跌倒方面的效果。平衡训练的项目由 Berg 平衡量表[21]中的14个组成，用于评估坐、站、转换位置等任务中的平衡能力。评分是基于个人独立完成每项任务的能力或满足一定的时间或距离要求。该量表由日常生活中常见的14 项任务组成[22]。这些项目测试受试者从坐到站再到单腿站立时，通过减少支撑基础以此增加难度来保持位置或动作的能力。这14 个项目依次为:坐到立；无支持站立；背无支撑的坐立，但脚支撑在地板上或凳子上；站到坐；转移；闭眼无支持站立；双脚并拢站立；站立时手臂向前伸；以站立姿势从地上拾起物体；站立时转过头看左右肩后方；360 度旋转；双脚交替放在台阶或凳子上；单脚站立。帕金森患者通过平衡训练在步速步长[23]、运动功能等方面取得的进展可维持2～6 个月，在平衡训练后的1～12 月的随访观察期间跌倒率下降26%～85%[24-25]，持续4～12 周的平衡训练可明显改善平衡功能、步长步速、步幅[26]，使步态障碍的症状减轻。

同时平衡暗示训练也是运动训练的一中，感官的提示可以帮助病人克服步态的障碍。感觉提示通常是一种自我发现的策略，它可以帮助患者将注意力分配到步态上。比如视觉节律[27-28]性提示：即根据受测者步长大小，在步行通道粘贴两种颜色的条带或闪烁不同颜色的灯光，嘱受测者左右脚分别踩在一种颜色的条带或与灯光闪烁频率一致行走；听觉节律[27]提示：通常采用节拍器计数或者听有节奏的音乐，嘱受测者尽量按规定节拍行走。通过视觉暗示的步长、听觉暗示节奏，使患者步长增加，步态节律规整。

一项研究发现，平衡训练结束时患者的跌倒率下降37%,3 个月的跌倒率下降了81%[29], 平衡训练可以改善UPDRS 评分[30]。将预防跌倒教育与平衡训练相结合的康复治疗可以降低轻、中度PD 患者的跌倒率，是可行的。

6 小结

综上所述，应用平衡训康复训练可以很大程度上改善患者平衡、姿势不稳、减少肌肉僵直等症状，延缓病情发展，提高患者自主生活能力和减少跌倒次数，帮助患者树立生活信心，值得临床推广。但临床对平衡康复训练最佳方法仍没有共识，需进一步研究对患者的平衡康复、步态改善提供更多依据。