李方媛，曾冬阳(通信作者，李文，张雪

（1.海南医学院，海南 海口 570000；2. 海南医学院第一附属医院，海南 海口 570000）

0 引言

近年来，作为一种有效改善关节疼痛、提高患肢功能的干预方式，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）发展迅猛[1]。据相关研究机构预测，美国到2030 年约60%的70 岁老年人群将进行TKA 术；而英国2035 年也将达到近50%[2]。随着我国人口老龄化与肥胖人口的增加，预计我国未来十年对关节置换的需求人群将呈现递指数级增长的趋势。大量研究证明，早期康复训练在全膝关节置换术患者运动功能的恢复当中起到关键性作用。而考量康复训练成败的因素除了手术因素、病情状况以外，最重要的就是患者的康复训练依从性。但目前，不管是患者住院阶段还是出院自行居家康复期间，其康复训练依从性均较差，仅少数患者能够主动完成康复训练[2]。Kim[3]等学者使用移动应用程序对膝关节置换术后围术期患者的康复依从性进行监测，结果显示，只有60%的患者能够每天坚持康复训练。Zhang J[4]等将60 例肿瘤型人工膝关节置换术后患者随机分为两组，对照组患者在术后三天开始接受为期两周（每天2-3 次，每次1 小时）的CPM治疗，结果显示，仅53.3%的患者能完全遵循康复训练。我国关节康复的二级预防发展较晚，目前还没有关于TKA 术后患者康复训练依从性相关研究的明确结论，现将影响TKA 术后康复训练依从性的因素进行综述。

1 TKA 术后患者康复训练依从性的重要性

所谓康复训练依从性是指患者对规定执行的医疗康复措施是否真正服从以及服从的程度如何[5]。患者的康复训练依从性越高就意味着关节功能的恢复情况越良好[6]。依从性高的患者在专科康复医务人员的指导下进行早期康复训练使肌肉和关节避免神经根粘连、促进血液循环等方式改善神经功能和代谢功能，加快局部损伤恢复和代谢废物排出，避免因神经压迫、组织缺血引起的神经损伤和组织坏死[7]，关节功能及生活质量均得到改善[8]。

2 影响TKA 术后患者康复训练依从性的因素

2.1 人口学特征

2.1.1 年龄

进行膝关节置换术的大多数是中老年患者[9]。多项研究[10-11]表明，年龄较大的患者文化水平总体较低，缺乏对于关节置换术后远期生活质量的考虑，且随着年龄的增长，记忆力与理解能力也逐渐减退，导致康复训练依从性相对较差。尚宏伟[12]等研究发现年龄≤在65 岁的患者康复训练依从性更高，训练完成度也更好，可能与年龄小的患者对于康复的心理预期更高，进行康复训练也更加积极有关。由此可见，针对年龄较大的患者，医务人员需不断地加强健康教育的宣教强度与社会支持力度，以提升其依从性。但也有美国学者[13]对16762 例关节置换患者展开调查后发现，依从性高低与年龄之间并不存在关联，可能与研究对象的民族特点、文化背景、随访时间的不统一以及使用不同的康复训练方案等因素有关，这与尚宏伟[12]得出的结论并不一致。由此可见，年龄在一定程度上影响TKA 术后患者康复训练依从性，但不同民族、社会文化之间会有差异。

2.1.2 性别

杨雁峰[14]等认为，女性在家庭中往往承担多种多责任，使得大部分女性把精力放在家庭照顾中，对自身的康复训练较为忽视。康复训练时间的不合理安排可能在一定程度上阻碍了女性患者的康复训练依从性。尚宏伟[12]调查后发现不论健康教育的宣教强度如何，女性的依从性均较男性患者稍高一些，但进行样本检验后却发现性别对患者的依从性以及康复训练的完成度并没有影响。也有学者[15]认为，尽管与男性相比，女性在术前所承受的心理压力及术后膝关节的疼痛程度均高于男性，但男性的心理因素与术后疼痛间的关系比女性更为复杂，更容易产生依从性抵抗。因此，关于性别是否影响患者的康复训练依从性还需进一步研究。

2.1.3 文化程度

多项国内外研究均表明，依从性与文化程度之间呈现正比关系。一项研究[16]发现，初中及以下文化程度的患者对于医务人员所制定的康复计划不能很好地遵从，可能与文化程度低的患者不够重视康复训练以及对医护人员提供的健康教育内容不能很好地吸收有关。也有学者[17]认为，文化水平较高的患者对知识的接受及理解能力均较高，因而对疾病、康复等相关知识的关注更多，康复训练依从性也相对较高。可能与文化程度高的患者更能理解医务人员的宣教内容和康复训练方案的内容，同时，他们对生活质量也有着更高的要求有关。为提升术后的生活质量，促使他们能够更加积极地进行训练。由此可见，医务人员应该根据不同文化程度的患者采取不同方式、强度的宣教措施，并加大对文化程度较低患者的宣教力度。

2.1.4 经济状况

研究[18]发现大多居住在偏远地区的低收入患者不能及时复查，得不到专业人员的持续康复指导等因素导致依从性较低，也与此类患者术后进行过量的工作或劳动有关。可能与收入水平较低的患者出院后忙于维持生计，而对康复训练的重视程度不足有一定关系。提示广大医务工作者在面对这类患者时除了加强健康指导和督促其遵医嘱进行训练，还需注意增强其社会支持系统，以多种渠道解决患者的实际困难，使其得以安心配合治疗及康复训练。

2.2 疼痛

关节置换术后，致痛物质（乳酸、5-羟色胺、组胺等）释放刺激游离神经末梢,患者会体验到中度甚至重度的疼痛。或因无法忍受疼痛或因担心进行康复训练时加重疼痛，从而使得患者拒绝锻炼[19]。蔡立柏[17]、王博[20]等学者的研究均证实，部分膝关节置换术后患者因为惧怕疼痛而出现对运动过度恐惧的反常现象，长此以往甚至会造成患者病人发生以认知和身体活动能力较差为特征的失用综合征。向娜[21]等人的调查结果也显示，疼痛不仅使得关节置换患者惧怕锻炼，也导致早期康复训练的进度停滞不前。为了减轻关节置换术后患者的疼痛程度，有效提高康复训练依从性，研究者们采取了多种方法。史凌云[22]等在膝关节置换患者术后返回病房时立即对患肢进行连续72 小时的加压冷疗治疗，结果表明该干预措施不但有效缓解了疼痛，而且提高了患者的夜间睡眠时间，促使其白天能以更加饱满的精神状态投入到早期康复训练中去。徐蕾[23]开展的无痛病房，在围手术期进行预防术后疼痛的外科快速康复管理，即在不同康复阶段给予患者不同的措施干预疼痛，结果表明，患者疼痛减轻的同时康复训练依从性也随之提高。卢玉彬[24]等对膝关节置换术后患者早期引入康复护理路径后发现，对照组患者术后不同时间的疼痛评分均低于观察组患者，有助于早期康复训练效果的提高。由此可见，对于膝关节置换术后患者而言，疼痛是阻碍康复训练最主要的因素之一。医护人员应根据患者的不同特征采取个体化的疼痛干预措施，以期最大程度减轻患者的疼痛。只有疼痛问题得到有效解决，患者的康复训练依从性才能有所提高。

2.3 疾病相关因素

疾病相关因素包括患者的基础疾病、既往遵医行为、单侧（双侧）关节等。曾置换过一侧关节的患者依从性更高，或与这部分患者曾有过康复训练的经验，对有关知识的掌握程度与重视程度更高有关；由于自身疾病原因所致身体虚弱、体力不足的患者一般难以承受康复训练的强度，无法按照既定计划完成训练，因而依从性不佳；对于病重或伴有各种慢性疾病的患者而言，家属易把注意力放在疾病的治疗上，而对医务人员制定的康复训练计划较为忽视，从而缺乏对患者康复训练的监督与支持；然而，有学者[25]却认为伴随疾病并不影响患者的依从性，影响TKA 依从性的主要是婚姻状况、居住方式和社会支持等因素。由此可见，医务人员健康宣教的不到位以及患者家属的错误认知是阻碍患者康复训练的因素之一。疾病相关因素受到个体差异、手术水平、健康宣教方式等多种因素的制约。然而目前并未有信效度高的康复训练依从性测量工具，临床工作者主要通过自制问卷的方式评估患者的康复训练依从性，评估得出的结果存在一定程度的偏移。未来可以使用质性研究，进一步深入探讨影响关节置换患者康复依从性的深层次因素。

2.4 心理状态

患者的心理状态与身体机能是息息相关的，若心理状态不佳，身体的康复速度也会受到影响。国内外学者均提出，负面情绪在一定程度上使得患者的依从性降低。研究结果[26]表明，当患者处于焦虑、抑郁状态时，更愿意一个人独处，而对康复训练不感兴趣。瑞典学者的一项前瞻性队列研究[27]表明，术前被医生诊断为焦虑或抑郁的患者对手术结果不满意的可能性是普通患者的6 倍，对于术后的康复训练配合度也不佳。加拿大学者Power JD[28]对患有抑郁症的关节置换患者进行为期1 年的调查后发现，随着康复训练依从性的提高，患者的焦虑、抑郁症状也有所改善，一部分依从性高的患者甚至摆脱了抑郁症的困扰。国内学者冯永建[29]等将虚拟现实技术（virtualreality, VR）运用于膝关节置换术后患者的早期康复中，并取得了不错的效果。该研究根据VR 技术的特性设计出一款虚拟的湖上赛艇运动，将屈膝锻炼与船桨划水前行相结合，使得枯燥的康复训练变得生动而有趣，既增加了患者的参与度，也促使患者在康复训练中保持积极的心态，更加主动地进行康复训练。由此可见，良好的康复训练依从性可以改善患者的不良心理状况，两者相互促进。这提示医务工作者在日常的护理工作中不仅应多关注患者的心理状况，及时发现问题并给予相应的心理疏导，而且也应该反思究竟何种方式的康复训练方式更加有趣，患者的参与度更高。

2.5 自我效能

自我效能是个体对自己某种能力的自信程度[30]。研究[31]表明，在康复过程中，自我效能低的患者往往承受更多的烦恼，如担心执行特定任务后病情会恶化等，康复信心不足导致康复训练依从性也偏低。而国外学者通过调查270 位因运动损伤而接受康复治疗的患者，对其自我效能和依从性进行不同维度的分析发现，年龄较小（青少年）的运动员患者自我效能感高，他们对于运动员角色的自我认同高，重返赛场可能是他们优先考虑的事情，因而不需要外界的监督也能较好地完成训练内容。患者对自我能力的认同在很大程度上提升了患者的康复信心，即使在缺少医务人员或家属的监督下，他们也能朝着预定的康复目标进行训练。李海云[32]等在常规康复锻炼的基础上对全膝关节置换术后患者实施Otago 运动训练，结果表明患者在下肢肌肉力量、平衡能力以及认知功能等方面都得到改善，其康复信心和功能锻炼积极性也得到提高。由此可见，如果医务人员或家属在患者进行康复训练的过程中适当地予以鼓励与夸奖，将在一定程度上激发患者的自我效能感，使其更加重视康复训练。

2.6 社会支持系统

国内相关研究[33]表明，良好的社会支持是膝关节置换患者疾病治疗过程中最具潜力的资源，也是提高患者自我管理行为能力的保证。家庭支持与康复训练依从性有着正相关的作用，依从性高的患者往往能够得到更多的家庭支持。国外研究[34]发现与配偶，成年子女或朋友一起生活的患者社会支持水平较高，而单身人士的社会支持水平较低。丁庆彬[35]等的调查结果也显示，全膝关节置换术患者从家属、朋友、医务人员等处感受到的情感支持越多，越能激发患者参与康复训练的的信心和勇气。家庭参与到患者的康复过程中，既保证了康复训练的按质按量完成，也在一定程度上减轻患者的孤独感，增强康复信心。目前，中国大多数关节置换术患者都自行在家进行康复，缺乏医护人员的专业指导，康复训练依从性普遍不高。而国外患者大多都入院进行康复训练或是康复治疗师定期上门进行指导，康复训练的依从性与我国相比稍高。由此可见，家属的陪伴于监督固然重要，基于社区的康复支持系统也是必不可少[36]。

3 小结及展望

规律的康复训练是提高关节置换患者肢体功能恢复和生活质量的重要保障。而决定康复训练依从性的效果的因素众多，不仅需要医务工作者采取个体化的健康宣教，更需要患者对康复指导的重视与配合程度。在今后的研究中可通过对患者进行长期康复训练依从性随访、扩大样本量、增加随机对照研究及质性研究等方式，进一步深入剖析影响关节置换患者康复训练依从性的因素。此外，针对不同的患者，应具体分析影响其依从性的因素后，采取不同的、个体化的措施进行干预，并加强对患者出院后的跟踪随访，通过电话、微信平台、家庭访视等多种方式做好患者居家康复指导，以便能够切实提高患者的依从性。