胡珊珊，杨立宏

（1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常见的发生在眼部的严重并发症之一，也是目前眼科主要致盲性疾病之一[1]。糖尿病视网膜病变是以眼底缺血、出血、渗出、增殖牵拉、出现新生血管等为临床表现的视网膜血管性疾病，严重影响着患者的生活质量[2]。既往大量的流行病学研究显示，DM 的病程越长[3-4]，血糖控制越差[5]，DR 的发生率越高。40 年来，随着我国经济、人口发展，人群老龄化问题不断加重，群众生活方式、饮食方式的改变，糖尿病趋于流行，仅从1980 年至2013 年，糖尿病患病率的0.67%飙升至10.4%[6]。Liu[7]等一项分析中糖尿病视网膜病变的患病率在我国为23%，而其中农村患病率高于城市，北方患病率明显高于南方，其中19.1%为费增殖期患病率。目前没有根治本病的特效治疗药物，但随着现代医疗技术的不断提高，使得糖尿病视网膜病变的早期预防、诊断、干预治疗都取得重大的进步，中医药对于糖尿病视网膜病变患者的血糖控制、视力提高、眼底情况、及糖尿病并发症等情况发挥着重要作用。

中医“证素”，是指中医辨证论治最基本的要素[8]，它通过对“证候”（病因、病机、症状、体征等信息）的辨识，从而确定病变的本质，因此是辨证的核心和关键[9]。“证素辨证学”，整合了六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证等内容，并提出中医辨证是根据证候，分析辨别基本的相关证素，从而通过相关的证素组合，形成证名的整体思维规律。证素是根据中医学理论为基础，提炼出的为完善辨证方法，提高辨证水平的最小诊断单元，包括病性及病位两个主要部分，其中不同证素都有各自相应的特征证候，不同证素之间具有涵盖、重复、组合等规则和关系。而不同证素的组成，就是临床中的证名诊断[8]。通过运用“证素辨证学”，来揭示中医辨证论治的实质、特点与规律[9]。本篇从中医证素辨证学说角度，论述“中医证素”在防治糖尿病视网膜病变中的发展与应用。

1 糖尿病视网膜病变的中医研究概况

1）在我国古代医学文献中，并没有明确记载糖尿病视网膜病变的病名，但对于本病的病因病机及不同的症状可见于个别的文献中，如“血灌瞳神”、“暴盲”、“视瞻昏渺”等。中医“消渴”就囊括了糖尿病，糖尿病视网膜病变则被现代中医之称为“消渴内障”、“消渴目病”[10]。

2）对于糖尿病视网膜病变的不同病因病机，我国古代医家、医案早已有所记载。据《秘传证治要诀·三消》：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，然此证消肾得之为多。”该记载则认为糖尿病病视网膜病变的主要病因是精血亏虚导致。刘河间的《三消论》日：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痙痍之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也”。消渴病日久胃肠燥热，久则伤阴，人体津液、血脉难以宣泄，脾胃运化失调，水谷精微难以上达濡养目络，而导致“聋盲”。现代中医医家对糖尿病视网膜病变的病因病机有不同理解。余杨桂[11]认为该病病性总属本虚标实，其本因肝、肾、脾虚弱，其标为瘀。其基本病机是肝肾亏虚、气阴两虚、目络瘀阻。吕仁和等[12]认为，血脉瘀滞是糖尿病及其并发症的病机之一，其本质是糖尿病病初始治疗不当或治疗不得其法，而致热瘀痰结，伤阴耗气。易细香[13]等认为本虚标实是糖尿病视网膜病变的主要病机，主要以脾气亏虚为主，痰瘀为实。其中尤其脾气虚为病变之根本，且气虚、湿阻、血瘀等病机也贯穿于疾病始终。目前，对于糖尿病视网膜病变，各医家大多根据中医辨证论治，整理患者舌苔脉象等四诊信息，并结合各自临床经验进行分型诊疗。李志英等[14]观察发现糖尿病患者出现糖尿病视网膜病变的患者中，病程不足5 年患者多气阴两虚；气滞血瘀多见于病程5 至10 年患者；阴阳两虚多见病程大于10 年患者。故李志英认为，气阴两虚证糖尿病患者较少发生糖尿病视网膜病变，且是否发生糖尿病视网膜病变与病程长短有关。

3）根据中华中医药学会糖尿病分会，于2016 年发表的《糖尿病视网膜病变中医药临床循证指南》，中医辨证分型：阴津不足，燥热内生证；气阴两虚，脉络瘀阻；肝肾亏虚，脉络失养；脾失健运，水湿阻滞；阴阳两虚，血瘀痰凝。并以此为基础，进一步中医辨证论治。

4）在糖尿病视网膜病变治疗的相关研究中：(1)在一双盲、剂量平行且随机的研究中，复方丹参滴丸使用24 周可显著改善早期糖尿病视网膜病变患者的眼底改变和眼底血管情况[15]。(2)在360 例早期糖尿病视网膜病变多中心随机对照研究中，应用中药芪明颗粒干预12 周能够改善视网膜血循环，减轻视网膜缺血损伤[16]。李卓等[17]认为中药汤剂明目汤对糖尿病视网膜病变的早期防治有其独特的优势，予该汤剂干预治疗后，结果显示治疗组疗效显著。②从肝肾亏虚论治：方朝晖等[18]对糖尿病视网膜病变患者的干预性研究中，治疗组使用黄芪等药物，对照组使用复方血栓通胶囊，治疗1 年治疗后，治疗组疗效明显更好，缺点为对照组用药过于单一。③从阴阳两虚论治，刘菊等[19]认为真武汤对于治疗老年糖尿病视网膜病变有一定疗效。杨英武等[20]认为糖尿病视网膜病变中血瘀水湿、阴阳亏虚是晚期常见病机。随机将40 例阴阳两虚型的DR 患者分为对照组（常规降血糖方案）和治疗组（常规降血糖方案，增加温化明目汤）分别治疗。结果显示治疗组更好的提高视力、改善视网膜出血和渗出。中医药疗法现在无法治愈糖尿病视网膜病变，但中医药治疗独特优势在于：改善视力、延缓眼底病变、良好控制血糖等。

5）此外，中医治疗中针灸治疗、耳针、中药离子导入等辅助疗法都可应用于糖尿病视网膜病变治疗中。其中扶正祛邪是针灸的有效作用，还可提高免疫、改善循环等[21]，所以被广泛用于治疗糖尿病。呼永河等[22]将80 例DR 患者随机分成治疗组（针灸治疗加用中药明目五子汤）与对照组（常规降糖方案），结果治疗组的针刺结合中药有较好疗效，并优于常规降糖方案组。曹惠芬等[23]在对糖尿病视网膜病变早期预防中，应用耳针疗法的观察显示，早期耳针治疗，可以降低糖尿病视网膜病变程度。这项研究表明，对治疗糖尿病性视网膜病变的早期，耳针疗法是有疗效的。王燕等[24]用川芎嗪离子导入辅以中药配合治疗糖尿病视网膜病变，结果示有治效。使用中药离子导入治疗这项研究，为中药治疗眼科疾病提供了新的治疗思路和给药途径。

2 中医证素学研究概况

“证”，是对疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括，包括了病变的原因、性质、邪正关系、部位及病势等[25]；“素”，是指带有根本性的物质。“证素”即辨证的基本要素[26]，具体是指通过对“证候”的分析辨识，从而确定的病性和病位。朱文峰[26]认为“证”包括了证素、证名和证候，其中证素是辨证的核心，证候是证的外在。其构成病名的最基本要素即是证素。证素可以体现出八纲辨证、脏腑辨证等多种辨证方法对的疾病的共同认知，它是在中医基础理论的指导下提炼出的诊断单元。朱文锋[27]共总结出53 项通用证素，这包括对古代文献的总结、历代医案的分析。并将其分为病位证素和病性证素两大类别。

病位证素包括脾胃、肺、心、肝、肾等。病性证素包括风、寒、暑、湿等，是对疾病最核心的概括。一个完整的证型既有病位证素，又包括病性证素。朱文锋等[28]提出，“证素”是辨证的关键、核心，也是基本要素，是建立中医证素学的核心基础。证候是是辨证的结果和论治的依据，是对人体病理生理变化的整体反应的总结。症候还是自古以来，历代中医医家对疾病的诊疗的基础，充分体现了中医学理论优势与基础。王永炎[29-30]认为证候因素是对证候进行分解分析的产物。要抓住疾病当前的病理本质，就要准确判断证素，包括病位、病性等证素组合。并要举一反三，把握疾病发生发展的动态变化。在辨证思维过程中，证候(症状、体征等临床信息)的获取，证素识别，判断证名，为最重要的3 个环节。这一过程重点清楚(病性和病位)，即病性证素和病位证素，要素明确，层次清晰。

李庆朋等[31]高血压并颈动脉粥样硬化患者进行证素分析，获取证素中，男性证素以痰、血瘀、热(火)等为主，女性证素以阴虚、肝、痰等为主，男女证素组合明显不同。证素单独较为少见，多以多种证素的不同组合出现。这揭示了证素诊断有量化的可行性、科学性，为中医辨证规范化、标准化提供了新依据和方向。周江涛等[32]通膝骨性关节炎患者疼痛积分及影像学与中医证素分布的相关性的统计分析，结果提示病位证素由高到低为肾、肝、脾等，病性证素高到低为瘀、风、湿、寒、阳虚、痰、气滞等；病位证素与WOMAC 疼痛积分明显相关，这说明了中医证素辨证可以合理的应用于临床中。此外，郭燕周等[33]对病性证素与脑梗死分期的相关性研究，王雄力等[34]对胆汁反流性胃炎不同病因的患者进行证素分布研究、以上多项证素研究，对现代中医发展及中医辨证论治体系的完善，都有一定的启发和指导意义。

3 糖尿病视网膜病变与中医证素学相关研究进展

近年来，我国各地区对糖尿病视网膜病变中医证素研究的不断增多，更多的学者，通过研究发现糖尿病视网膜病变的不同证素分布。为糖尿病视网膜病变的个体化诊疗提供了新的方向，也为糖尿病视网膜病变的诊断及防治提供了新的思路。例如矫红等[35]采取回顾性研究发现，气虚证素伴随疾病整个过程。曹晶晶[36]等听过因子分析法发现，阴虚、气虚、血瘀、阳虚为糖尿病视网膜病变多见的证候要素。郭艺娟[37]等通过对糖尿病视网膜病变患者临床数据收集，得出气虚、血虚、阳虚、血瘀、阴虚为多见证素。中医证素体系整合了多种辨证方法，以中医学理论为基础，有助于探寻糖尿病视网膜病变的中医辨治规律的精髓，为现代糖尿病视网膜病变的中医诊断、预防、治疗等提供了新的方向。

4 前景与展望

目前对于糖尿病视网膜病变防治关键在于早期控制血糖，治疗糖尿病延缓相关并发症。除良好控制血糖外，还应控制血压、血脂等相关危险因素，适当减少用眼时间等。中医治疗因其辨证论治的特殊性，缺乏相关干预性研究支持，同时中医证素学作为新兴中医辨证体系的研究，目前也确实相关研究支持。就目前现有糖尿病视网膜病变证素研究中，不同地区、性别、病程等都呈现出明显差异性。期望今后在医疗工作中做好糖尿病视网膜病变的宣传工作，以早期发现。完善中医治疗及中医证素相关研究以早干预治疗。期望未来对于糖尿病视网膜病变的中医诊断及治疗，能在结合现有先进的诊疗技术的基础上，充分发挥中医证素学的优势，对该疾病早期预防、治疗、诊断进行有效补充。为更好的提高患者的视力，改善眼底病变，做到标本兼治，延缓糖尿病视网膜病变的发生发展，提高患者的生活能力和生命质量而努力。