颜谦武，王芳，刘艳，熊小明

（1.成都体育学院，四川 成都 610000；2.川北医学院，四川 南充 637000；3.重庆医科大学附属第二医院，重庆400000；4.四川省骨科医院，四川 成都 610000）

0 引言

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于2001 年由丹麦Kehlet 等骨科医生规范总结提出[1-2]，以循证医学为基础，多学科联合，优化改良围手术期管理，坚持以病人为中心的诊疗理念，达到降低患者生理及心理的创伤应激反应、减少术后并发症发生率、缩短总住院时间、促进病人快速康复的目的[3]。近十余年来在我国有了较为迅速的普及和应用。围手术期的疼痛管理是ERAS 的重要组成部分，客观评价骨质疏松性脊柱椎体压缩骨折（osteoporoticv ertebral compression fractures，OVCF）经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)患者症状，分析其产生原因，对于精准干预、精准治疗，提高患者体验感、满意度和生活质量有重要临床意义[4]。

1 原因分析

随着中国人口老龄化及生活质量的提高，骨质疏松症(osteoporosis,OP)已经成为困扰老年人的一个重要社会问题[5]。OVCF 病的发病率也必然的进一步升高。国内外骨科及神经外科学者对OVCF 的治疗进行了大量临床研究，保守治疗和手术治疗都有很好的临床疗效。但是如何快速有效地缓解疼痛、加速患者术后功能恢复依然是围术期疼痛管理面临的一个重要问题，需要医务工作者大量的临床实验来解决。

1.1 基础疾病

OP 的发病率升至世界常见疾病的第7 位。目前，我国约1.3 亿的老龄人口，并且正以3.2%每年的速度增长。OP 的发生率约6.7%，患病总数6～8 千万，高居世界之首，男女比约为1:(2～3)，并且以60 岁以上的老年人及绝经后妇女为主[6]。有研究表明，脊柱压缩性骨折发病率是OP 各种骨折中最高[7]。临床保守治疗可以有效缓解大多数轻中度患者的临床症状，同时也有许多大家熟知的缺点。比如：外用、针灸、理疗等治疗方式需要患者及家属的配合，若依从性较差，则治疗可能无效；口服药物药效相对手术效果缓慢，骨科止痛类药物常常易损伤胃肠道，对老年患者不益，少许药物还具有肝肾毒性等。并且，用药时间往往按年计算，经济负担较重，导致疼痛症状持续长期存在，甚至后凸畸形的发生。长时间卧床治疗更不利于OVCF 患者快速康复。

1.2 骨水泥渗漏

临床上大多数OVCF 患者可以选择经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术治疗。当然，PKP 与PVP 也存在一些亟待解决的问题。如骨水泥渗漏及术后疼痛遗留问题。骨水泥渗漏是OVCF 术后常见的并发症之一，由于是通过经皮穿刺的方式将骨水泥注入骨折椎体，骨水泥本身具有一定流动性，骨折椎体形成骨折间隙，致使骨水泥常常发生渗漏。有研究报道[8]渗漏率约为15.3%-22.1%，有症状者约占0.8%。渗漏原因有：①骨折椎体边缘破裂；②骨水泥注入量：有研究[9]发现当骨水泥注入量＜4mL 时渗漏率约15.2%，≥4mL 时渗漏率约26.3%，但也有学者[10]认为骨水泥量：胸段4mL,腰段6mL,如何合理把握骨水泥注入量,达到既改善疼痛症状，又不造成骨水泥渗漏，是术者的水平与技巧的体现;③骨水泥注射时间：普遍认为在“拉丝期”将骨水泥注入骨折椎体以有效减少骨水泥渗漏发生率。骨水泥渗漏产生的临床症状常常比较严重，患者可能表现出剧烈疼痛或者神经症状。

1.3 其他原因

1.3.1 腰背部软组织损伤

老年人由于骨质疏松的基础，日常轻微损伤即可造成OVCF，常合并骨折椎体周围肌肉、筋膜、韧带等软组织的损伤，造成局部淤血、肿胀、炎症等，再之，老年人对疼痛耐受较低，患者常表现为表情痛苦、疼痛难忍、活动受限等，完善辅助检查后，可予以相应对症治疗。

1.3.2 漏诊骨折椎体

OVCF 患者常是平车推入医院就诊，患者对痛点描述模糊不清，又常常无明显外伤史或只有轻微外伤史，常规的胸部DR 或者腰椎DR 只能诊断部分骨折椎体，而基层医院又缺乏脊柱全长位（拼接）DR，导致漏诊。所以，对于老年OVCF 患者建议常规查胸椎、腰椎的平片及MRI。

1.3.3 术后再次骨折

OVCF 疾病的基础病因是患者骨质疏松，虽然PKP 强化了骨折椎体的强度、恢复一定刚度，但患者的骨质疏松依然存在。沈兆亮等[11]研究表明，PKP 术增加了骨折椎体强度，致使邻椎应力集中、负荷增强，导致邻椎更易发生骨质疏松性骨折。PKP 是解决了当前的主要矛盾，而根本矛盾还未解决，所以，术后进行抗骨质疏松治疗尤为重要。若再次骨折，则会导致术后再发疼痛。

1.3.4 骨质疏松性骨折不愈合

OVCF 患者具有骨质疏松的基础，骨质结构改变、断裂，骨折很后缺血坏死，再而发部位胸腰段是活动度较高、应力集中，过早的活动等诱因，致使骨折椎体延迟愈合甚至不愈合。Freedman 等[12]研究发现，当骨质疏松患者椎体骨折时，损伤了椎体特殊的血液供应，导致骨折椎体缺血坏死，难以修复，导致最后形成Kummell 病。Lim 等[13-14]研究表明，OVCF 已经很普遍，不愈合的发生率高达13.5%，越来越多的患者表现出进行性后凸畸形或者神经系统损伤，而PKP 等微创手术或者保守治疗几乎无效，从而发展为顽固性疼痛。

2 疼痛管理

疼痛症状是骨科疾病患者所面临的一个最常见的临床症状，同时也是影响患者快速康复以及恢复生活质量的重要决定因素。Ali 等[15]研究表明患者行PKP 或PVP 微创手术治疗80%～90%患者术后疼痛无或轻微缓解。所以，OVCF 患者术后疼痛的发生率还是较高。ERAS 理念的实施有效地缩短了患者的住院时间，尤其对患者的疼痛管理更完善、合理。

2.1 疼痛宣教

建立“主管医生- 责任护士- 麻醉医师”架构的规范化疼痛管理小组，对小组成员进行疼痛管理相关知识培训，明确小组各成员的具体职责，教导患者使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)，评估患者疼痛程度，制定相应的疼痛管理措施，提高管理效率。讲解使用的镇痛药物作用、用药途径以及副作用等。患者入院后由疼痛管理小组进行术前、术中、术后及随访期间的记录及全程管理，提高患者的满意度。2016 年美国疼痛学会疼痛管理指南[16-17]推荐多途径、多方式疼痛教育，例如：交流、音乐、视频等方式。术前消除患者对围手术期疼痛的误解，减轻焦虑、紧张情绪，教会患者向医护人员诉说疼痛、使用VAS 评估疼痛程度，提高治疗配合度。术前宣教可减少围手术期阿片类药物用量，减少患者对手术的焦虑，缩短住院时间，有利于患者快速康复。

2.2 术前预防性镇痛

学术界提倡在疼痛发生前采取有效的、多模式的干预治疗措施，减轻手术应激创伤反应造成的疼痛，中断疼痛传导链，提升疼痛阈值，减轻围手术期有害刺激造成的外周和中枢神经敏化，降低患者术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求量及药物不良反应的发生率[18]。OVCF 患者往往有剧烈的疼痛，在完善术前CT、MRI 等相关检查时及搬运过程中都会增加患者疼痛感受。PKP 能在较大程度上缓解病人的疼痛，因此患者术前的就医感受是值得关注的问题。学者建议OVCF 患者在行PKP 术前首选使用COX-2 抑制剂（如塞来昔布、美洛昔康、帕瑞昔布等），联合或者不联合使用阿片类药物或镇静催眠药、抗焦虑类药物，可有效缓解患者术后疼痛，能有效减少阿片类药物的使用率及药物的不良反应的发生率[19-20]。若有神经病理性疼痛者可加用加巴喷丁或普瑞巴林[21]，不良反应方面首先应关注短期NSAIDs 的胃肠道不良反应[22]。

2.3 术中镇痛

目前，临床PKP 术中常选择全身麻醉，局部麻醉虽然操作简单、费用相对较低、耗时较短，但镇痛不足、存在较大的应激反应以及术中较大的血压波动[23]。全身麻醉可以更有效的进行镇痛和气道管理，更好的体位复位，达到提高患者手术配合度及患者的手术体验感的目的[24]。并且利用微创操作减少手术操作对组织的伤害刺激，减轻炎症反应，达到减少疼痛的目的。

2.4 术后疼痛管理

骨科ERAS 理念重视患者的早期康复及快速康复，鼓励PKP 患者尽早下床活动，进行康复锻炼，促进功能恢复。规范的疼痛管理、良好的镇痛效果及医患配合度则是顺利实施ERAS 理念的重要基础。PKP 治疗OVCF 得到了业界广泛认可，不仅可以快速恢复骨折椎体力学高度及强度、稳定椎体骨折，防止椎体再骨折，而且可以快速缓解疼痛症状，促进患者早期恢复正常活动，明显减少卧床相关并发症，如进行性骨量丢失、肺部感染、泌尿系感染、褥疮发生、血栓形成等[25]。Steven 等[26]报道PKP 治疗155 例OVCF 患者, 术后2 年内的随访记录VAS 评分均较低, 说明PKP 可快速止痛且疗效维持时间较长。但是，仍有文献报道，PKP 术后少部分患者仍存在不同程度的疼痛。王烨等[27]报道了216 例OVCF 行PKP 手术患者术后有15 例患者疼痛不缓解，分析其原因有：术后再骨折、骨折延迟愈合或不愈合、脊柱不稳及软组织损伤等。针对不同原因的术后疼痛，则应采取相应的治疗，如软组织损伤的患者，建议针灸、推拿、理疗，加用消炎止痛类药物。同时，患者既往有骨质疏松的基础病史，如PKP 术后未进行规范抗骨质疏松治疗，则疼痛仍会持续长期存在。

3 讨论

基于加速康复外科模式的PKP 围术期疼痛管理可以更好的缓解OVCF 患者术前、术中及术后的疼痛体验，减少镇痛药物的使用及并发症的发生率，加速患者康复、提高医疗效率、减少住院时间、降低患者病痛负担及提高患者就医满意度等。医务工作者应高度重视术后持续存在或加重的疼痛，分析其产生的原因，制定相应的治疗方案，禁止单纯的止痛治疗。同时，抗骨质疏松治疗是其他任一治疗的基石。