莫枝桦，赵家亮

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430065）

0 引言

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。西医常用抗感染、化痰治疗。临床研究显示，在西医抗感染治疗基础上，加用中医药治疗，可有效改善中医临床证候，促进肺部炎症吸收[2]。

赵家亮教授是湖北省中医药大学教授、硕士生导师，湖北省荆州市中医医院肺病科主任，主任医师，湖北省中医中药学会肺病专业委员会常委，多年从事呼吸专业，在治疗肺病方面经验颇丰。余有幸拜读于门下，现粗略将赵师治疗社区获得性肺炎经验整理，浅述如下。

1 病因病机

社区获得性肺炎属中医 “风温肺热病”“咳嗽”等范畴。赵师认为其主要病因病机为外感六淫，内邪干肺。肺主气，司呼吸，若六淫邪气犯肺，致肺宣降功能失常，影响气体交换，则出现咳嗽、气短等不适。肺为华盖，宣发卫气，若内邪干肺，肺气受损，则致卫气不固而受外邪侵袭。叶天士有云：“温邪上受，首先犯肺”，肺为娇脏，不耐寒热，在体合皮，在窍为鼻，邪气侵袭，常从皮毛或鼻窍而入，犯肺而为病。临床社区获得性肺炎以老年人与小儿为多见，故赵师认为正气不足是社区获得性肺炎的关键因素，正如内经所言：“正气内存，邪不可干”，张丹丹[3]、茆春阳[4]等均有此方面论述。

2 辩证分型

根据社区获得性肺炎临床表现及中医证候，赵师常将其分成以下四类，王成祥教授[5]亦有相似分型。

2.1 邪犯肺卫证

发热重，恶寒轻，咳嗽痰白，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：宣肺透表，清热解毒

病例分享：患者陈某，女，22 岁，4 天前天气变化后出现咽喉疼痛，1 天前自觉发热，当时测体温38.5℃，全身可见散在淡红色疱疹。胸部CT 提示两肺多发斑点状及结节状高密度影（感染不除外）。查体：T：38.0℃，咽充血，色鲜红，可见散在破溃点，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。舌质红苔薄黄脉浮数。西医诊断：1.肺部感染 2.水痘。中医诊断：风温肺热病-邪犯肺卫证。西医予抗感染、抗病毒治疗，中医予处方：金银花15g 野菊花15g 蒲公英15g 板蓝根15g 连翘10g 薄荷10g 当归15g 芦根20g 牛蒡子10g 贯众15g 柴胡10g 淡竹叶15g 石膏30g 知母10g 甘草10g粉葛10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次温服。3 天后复诊患者无咽痛，体温正常，全身散在暗红色点状色素沉着，部分结痂，部分脱落。

按语：叶天士云：“急急透斑为要”。赵师认为，本证在外邪袭肺，肺卫为邪所伤，宣发功能失司，故发热、咽痛。邪气郁于肺脾，湿热蕴蒸，透于肌表，故水痘红润而清亮。关键在一个透字，透邪外发。

2.2 痰热壅肺证

高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰，止咳平喘

病例分享：患者孙某，男，78 岁。3 天前受凉后出现咳嗽、咳黄白色粘痰，痰不易咳出，恶寒发热，流清涕，咽干口苦，四肢乏力，伴活动后喘息、气促，测体温37.5℃，予当地诊所行抗感染（具体药物不详）治疗后症状未见好转。今患者仍发热、乏力，测体温38.5℃，自行予双氯芬酸钠栓塞肛热退汗出后来我处就诊。现患者暂无发热，诉咳嗽，咳黄白色粘痰，不易咳出，咽干口苦，四肢乏力，伴活动后喘息、气促，精神纳寐差。查胸部CT 提示肺部感染。查体：咽充血，色鲜红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。舌红苔黄腻脉滑数。西医诊断：肺部感染。中医诊断：风温肺热病-痰热壅肺。于西医抗感染、化痰基础上加用中药处方：炙麻黄5g 苦杏仁10g百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陈皮10g 法半夏10g 茯苓10g 黄芩10g 射干10g 防风10g 蝉蜕10g 当归15g 石膏30g 先煎 竹茹15g 柴胡10g 厚朴10g 山楂10g 建曲10g谷芽10g 甘草10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次温服。3 天后复诊患者无发热，咳嗽频率降低，痰色较前清稀，易咳出，精神纳食均好转。

按语：痰热壅肺证多有高热不退的症状，赵师认为此为正邪交争于体内，邪气正盛，正气未虚，交争剧烈则高热不退。方以三坳汤合二陈汤止咳化痰以治其标，重用石膏清里热以治其本。清热化痰，标本兼治。赵师治疗此类病证喜用消食和胃之品，正所谓胃不安则食不进，食不进则正气难复。

2.3 痰浊阻肺证

咳嗽，咳声重浊，胸闷，咳白粘痰，舌淡红，苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，宣肺止咳。

病例分享：患者刘某，女，80 岁。10 天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，口干，咽痛，自服感冒药后症状无明显改善，1 天前患者咳嗽剧烈，痰粘不易咳出，夜间咳嗽影响睡眠，今遂来我处就诊。查胸部CT 提示左肺下叶感染。查体：咽充血，色红，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。舌暗红苔白腻脉弦滑。西医诊断：肺部感染。中医诊断：咳嗽-痰浊阻肺。于西医抗感染、化痰治疗基础上加用中医处方：炙麻黄5g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陈皮10g 法半夏10g 茯苓10g 黄芩15g 平贝15g 炙枇杷叶10g 瓜蒌10g 竹茹10g 柴胡10g 山楂10g 甘草10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次温服。3 日后患者咳嗽频率明显降低，咳少量白痰，痰质较前清稀，夜间睡眠改善。

按语：赵师治疗咳嗽兼咳痰之社区获得性肺炎患者，常以三坳汤合止嗽散合二陈汤加减，三坳汤有镇咳平喘之功，易生麻黄用炙麻黄更增其平喘之效，止嗽散专宣利肺气，二陈汤燥湿化痰，理气和中，三方合用，共奏燥湿化痰，宣肺止咳之功。

2.4 正虚邪恋证

干咳少痰，口燥咽干，气短神疲，身热有汗不解，神倦纳差，心烦胸闷，舌红苔少脉细数。治法：养阴益气，清散余邪

病例分享：患者刘某，女，50 岁。2 年前每逢秋冬季节降温时出现咳嗽，以干咳为主，无明显咳痰，每次自行口服感冒药后咳嗽可好转，1 周前无明显诱因出现咳嗽加重，以干咳为主，无明显咳痰，情绪易激动，时有胸闷胸痛，口干等不适。来我处就诊查胸部CT 提示右肺上叶炎性病变。查体：咽充血，色红，咽后壁可见滤泡增生，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。舌红苔少脉细数。西医诊断：肺部感染。中医诊断：咳嗽-阴虚肺热。在西医抗感染治疗基础上加用中药方：黄芪25g 太子参15g 焦白术10g 茯苓10g 防风10g 浮小麦10g 升麻10g 柴胡10g 当归15g 川芎15g 桃仁15g 山茱萸10g 女贞子15g 墨旱莲15g 生地15g 牡丹皮10g 大枣15g 山楂10g 甘草10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次温服。3 日后患者偶有咳嗽，无咳痰，无口干，无胸闷胸痛，情绪尚稳定。

按语：赵师言患者2 年来每逢秋冬季节天气变化即出现咳嗽，此为气虚不足以御外邪之故，结合舌脉，考虑患者气阴两虚，故方以补中益气汤为主，中含玉屏风散益气固表，益以清热养阴之品，养阴益气，清散余邪。

3 小结

赵师治疗社区获得性肺炎，常从其临床症状及中医证候学出发，辩证分析其病因病机、病性、病位，随证变法，不拘一格，临床疗效显著，值得推广应用。