邓昊，苏葵通信作者)

（1.暨南大学口腔医学院，广东 广州 510632；2. 中山市人民医院口腔分院，广东 中山 528400）

0 引言

Er：YAG 激光（Erbium: Yttrium Aluminum Garnet laser），早在二十世纪六十年代中期就已出现[1]，1997 年经FDA 批准开始应用于口腔疾病的临床治疗[2]，在过去二十余年牙科治疗史上，大多用作治疗牙体硬组织疾病，仅少数人用作治疗口腔黏膜病。

1 激光的治疗原理

激光属于人造光，与自然光不同的是，其具有相干性、单色性、准直性的物理学特点；激光与组织的相互作用分别有：反射、散射、透射、吸收[3]。

1.1 反射

由于组织本身具有不同的吸收波长，而激光一般具有特定波长，因此激光在照射组织过程中可能会出现反射的效应，而反射在口腔治疗的过程中往往是有害的，如不利的反射会伤害视网膜等。因此在进行激光治疗时佩戴护目镜是必须的。

1.2 散射

近红外波段在照射组织时，除了产生吸收作用外，最常见的是散射作用。激光散射改变了光子的传播方向，向相邻的组织传递热量，通常来说散射在口腔治疗中是有益的，如Nd激光可用作颞下颌关节紊乱病的物理治疗[4,5]。

1.3 透射

当激光被组织吸收较少时，同时激光未发生反射，会在组织中发生透射作用。同样的，激光透射作用被认为是有害的，因其未被靶组织吸收，而作用于透射深层组织，对其产生不利影响。

1.4 吸收

当激光的波长与组织的吸收波长相等或接近时，激光会被组织所吸收，光能即可转化为热能，从而产生热效应，对组织进行切开、消融、止血、凝固等作用，如Er，Cr：YSGG 激光的波长与水吸收峰波长相接近，Nd：YAG 激光的波长与血红蛋白吸收峰波长相接近一样，前者具有切割、消融等功能，被称为水激光，后者可促进伤口愈合、胶原增生、同时具有抗炎作用[6]。吸收也是激光进行治疗的主要原理。

1.5 激光对细胞免疫功能及血液流变学的影响

口腔扁平苔藓患者除了局部黏膜T 细胞浸润，同时外周血中细胞免疫功能也有异常，其疾病的发生发展与其密切相关[7,8]。王蕊等[9]通过Nd：YAG 激光照射口腔扁平苔藓患者的病变区，并分别检测其治疗前后的细胞免疫及功能及血液流变学的指标，细胞免疫功能指标检测中，治疗后患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于治疗前，同时CD8+明显低于治疗前；血液流变学指标检测中，Nd：YAG 激光治疗后的HBV 明显低于治疗前，HBV、PAR、EAI、FIB 明显低于复方倍他米松注、胸腺五肽注射治疗的对照组。因此，激光对细胞免疫功能及血液流变学的影响是有利的。

2 Er：YAG 激光的特点与治疗原理

Er：YAG 波长为2940nm，与水分子的主吸收峰值相近，因此有很好的水吸收性，能激发口腔软硬组织中的水分子使之汽化,产生切割、微爆破、热机械、凝血等作用，从而达到治疗目的。Er：YAG 激光治疗过程中组织产热小、损伤小[3,6,10-12]，不会产生组织碳化。Er：YAG 激光既能有效切割牙体硬组织，在软组织中也可以充当手术刀的作用。

2.1 热效应

由于具有可产生连续或脉冲发射的特点，Er：YAG 激光照射口腔黏膜可导致局部组织的温度上升，产生相应的热效应包括凝结、汽化、碳化和熔融等。Er：YAG 激光的热效应可以切割组织、消除病损，同时可以达到术后止血、凝固的作用，但另一方面热效应会导致创面的愈合减慢，增加术后的不适感[3]。

2.2 缓解疼痛

Alavi 等[13]研究表明，Er：YAG 激光可使牙本质小管中的神经末梢灼烧、破环，小管内水分迅速气化、蛋白质凝固，可即刻缓解疼痛；Aranha 等[14]对牙本质的体外研究实验亦表明，Er：YAG 激光可改变神经细胞膜的通透性，从而破坏神经末梢，达到缓解疼痛的效果。

2.3 促进愈合

Er：YAG 激光光子可将能量渗透到皮下3-5cm 左右，被线粒体吸收利用，产生高效率的酶促反应，其中的过氧化酶、超氧化物歧化酶等多种酶活性被激活，促进细胞新陈代谢，从而促进了细胞的有丝分裂，促进创面愈合和加速组织生长[15]。另外，Er：YAG 激光照射后黏膜组织损伤小，不遗留色素沉着以及瘢痕，促进上皮重构，黏膜固有层胶原变形收缩，促进胶原纤维及弹性纤维的增生、重组[16]。

3 Er：YAG 激光与其他激光的比较

3.1 CO2 激光

CO2 激光是过去口腔治疗中常常应用到的长波长激光，波长为10600nm，属于中红外光，属于气体介质激光。在口腔治疗中常用的功率约5-15W，属于强激光。由于其治疗功率过大，尽管其能消除黏膜病损，但常常导致组织碳化、水肿以及瘢痕的产生[17]。目前以CO2激光为代表的强激光疗法普遍被低能量激光疗法（low level laser therapy, LLLT）所逐步替代使用。

3.2 半导体激光

半导体激光输出630-980nm 的可见红光，为近红外光，其输出功率可低至几毫瓦，高至上百瓦，其中低能量的半导体激光常用于OLP 的治疗。其治疗效果普遍优于CO2激光，并且具有成本低廉、易操作、体小质轻等特点，是目前较为主流的激光治疗仪[18]。但存在方向性差、发散角度大的缺点。

3.3 Er，Cr：YSGG 激光

Er，Cr：YSGG 激 光 与Er：YAG 激 光 波 长 非 常 接 近，为2780nm，均为近红外光，但Er，Cr：YSGG 激光的能量密度、频率相对Er：YAG 激光更高，因此其对牙体硬组织的切割能力会更好。在对口腔黏膜病的治疗应用中，Matuli 等[19]分别使用Er：YAG 激光和Er，Cr：YSGG 激光治疗维甲酸难治性口腔黏膜白斑，初次治疗完毕后Er：YAG 激光组剩余的病损组织面积大于Er，Cr：YSGG 激光组，术后14 天Er：YAG 激光组VAS 评分大于Er，Cr：YSGG 激光组，差异具有统计学意义（P<0.05），但在随访一年后，两组的病损区域均完全恢复，并且无复发。由于Er，Cr：YSGG 激光设备成本较高，而Er：YAG 激光可作为其替代使用，并取得相似的治疗效果，不失为一种节约成本的治疗方法。

3.4 Nd：YAG 激光

Nd：YAG 激光波长为1064nm，为近红外光，极易被组织中的血红蛋白所吸收，起到凝固、止血的作用，由于其对组织起到的主要是激光散射的作用，因此其止血功能比CO2 更强[20]，Nd：YAG 激光在口腔黏膜病中的治疗应用比较广泛[21]。Mohamed M 等[22]使用Nd：YAG 激光治疗糜烂型口腔扁平苔藓中，所有患者均具有疼痛症状，其中75%的患者治疗前VAS 评分为3，25%患者VAS 评分为2，在治疗后66%患者显示VAS 评分为1，仅有轻微疼痛，有4 名患者症状完全消失。由于激光治疗原理的相似性，Er：YAG 激光对OLP 的治疗效果应该是可预测的。

4 Er：YAG 激光治疗OLP 的临床疗效

口腔扁平苔藓( oral lichen planus，OLP) 是一种常见的口腔黏膜慢性炎症性疾病，好发于女性，患病率为0. 5%～3%[23]，有一定恶变倾向，已被列入口腔潜在恶性疾病。OLP 的治疗效果欠佳，缺乏统一的治疗方法，目前以消除症状、促进糜烂型病损愈合和防止癌变为主要目标[24]。

在国内外文献的检索中，Er：YAG 激光应用于治疗OLP极少，Fornaini 等[25]在2012 年报道过采用Er：YAG 激光治疗2 例OLP。治疗方法如下：首先使用局部麻醉，Er：YAG 激光治疗仪治疗参数设置为：能量80-120mJ，频率6-15Hz，光斑直径0.9mm，脉冲持续时间：100（VSP）至300 μsec（SP），能量密度从12.6 至18.9 J/cm2，空气/水喷雾（比例：6/5），与病损组织面距离约7mm，使用非直接接触式手具光纤头在黏膜上缓慢滑动，在OLP 病损区域照射70-120s。术后两名OLP 患者VAS 评分显示小于25%，仅为轻微不适；术后组织面几乎无出血；组织未见碳化；灼痛等不适感消失；观察10 天后病损黏膜区域色泽回复正常。

姜昱等[26]通过使用Er：YAG 激光对38 例OLP 患者进行照射治疗，治疗过程中及治疗后均无疼痛、感染、出血等发生，有效率达到86.8%，尽管病例数较少、没有设置治疗对照组，但也为Er：YAG 激光有效治疗OLP 提供了相对可靠的证据。

5 激光联合其他药物治疗OLP 的临床疗效

钟丽萍等[27]应用Nd：YAG 激光联合曲安奈德软膏治疗糜烂型口腔扁平苔藓糜烂面积缩小率为（82.54±20.37）%，优于曲安奈德软膏对照组的（50.67±18.64）%，差异具有统计学意义（P<0.05），同时前者总有效率93.7% 优于后者的75.0%；王雪[28]等使用Er，Cr：YSGG 低能量激光联合碳酸氢钠含漱液治疗牙龈糜烂型口腔扁平苔藓，总有效率为92.50%，优于曲安奈德软膏联合碳酸氢钠含漱液对照组的75.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。龚振东等[29]应用半导体激光联合白芍总苷胶囊治疗糜烂型口腔扁平苔藓总有效率为90.6%，优于对照组的59.4%，差异具有统计学意义（P<0.05）；王婧姣等[30]应用Er，Cr：YSGG 激光联合枸杞治疗糜烂型口腔扁平苔藓的总有效率84.4%也优于曲安奈德注射液对照组的56.3%，差异具有统计学意义（P<0.05）；张绍清等[31]应用LLLT 联合康复新液治疗糜烂型口腔扁平苔藓在VAS 评分、病损面积及愈合时间上具有与康复新液对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。尽管国内外均未进行Er：YAG 激光联合其他药物对OLP 进行治疗，但由于不同激光具有相似的治疗原理，因此Er：YAG 激光联合药物治疗OLP 可作为未来一种新的治疗手段。

有Meta 分析显示，LLLT 对于治疗OLP 有显著的效果，但对比OLP 的一线用药糖皮质激素来说，两者孰优孰劣尚无详细定论[32]，但由于糖皮质激素其副作用较大，如高发生率的念珠菌感染等[33]，或许应用激光治疗可成为替代激素成为OLP 的一线治疗方法。综上所述，Er：YAG 激光治疗OLP 具有显著的临床应用潜力，但需要更丰富的病例数和完全随机对照试验来证实。