黄志华

（桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林 541001）

0 引言

开胸手术患者术后肺功能储备减少，术后剧烈疼痛会使患者害怕深呼吸和活动性咳嗽，易发生术后肺部感染，甚至呼吸衰竭[1]。镇痛作用效果差使患者进行下床活动康复训练困难、呼吸功能受限、睡眠不充足，增加低氧血症、高碳酸血症风险，产生生理应激反应可以使心肌耗氧增加，心律失常的风险不断增加。推迟下床时间和进食时间不利于预防术后感染，控制血糖，预防深静脉血栓形成[2]。此外，术后患者急性疼痛管理控制效果不佳还增加胸部手术后治疗慢性疼痛的发生率[3]。虽然胸腔镜手术减少了术中创伤，但术后仍有一定程度的疼痛。疼痛的主要原因是手术伤口、肌裂、胸导管刺激和内脏疼痛。剧烈疼痛会影响患者呼吸功能的恢复，导致通气功能下降，引起术后潮气量减少，二氧化碳潴留，呼吸频率增加，进而影响患者的深呼吸和咳嗽反射，引起呼吸系统相关并发症，还会引起肺不张[4,5]。快速发展康复外科疼痛信息管理方面提倡围术期多模式镇痛技术方案，促进患者早期下地活动，降低肺部并发症发生风险的同时，尽量避免或至少需要减少阿片类药物用量并减少其不良反应发生率，包括恶心呕吐、肠梗阻、呼吸抑制、血糖控制效果不佳和术后谵妄等，促进提高患者由于生理和心理的尽快恢复。目前我国有多种镇痛管理模式可以应用于胸外科术后镇痛，本文对近年来随着国内外胸外科术后镇痛作用模式的研究工作进展作一综述。

1 超前镇痛

超前镇痛是减轻切皮前疼痛、预防外科创伤引起的中枢和周围神经过敏、预防持续性疼痛和慢性疼痛的有效方法。有研究结果表明[6,7]，切皮前应用非甾体类抗炎镇痛药能有效进行治疗患者术后疼痛。氟比洛芬酯作为一种新型的非甾体类抗炎药物，由于其独特的脂质微球技术具有一定的靶向性，更容易聚集在炎症和损伤组织中，发挥良好作用[8]。研究发现[9,10]，切皮前注射氟比洛芬酯能够有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物的使用量。帕瑞昔布钠是一种高选择性的COX-2 抑制剂。研究结果表明[11]，胸腔镜辅助肺手术患者切皮前注射帕瑞昔布钠能明显提高术后镇痛效果，降低术后疼痛VAS 评分，抑制围手术期应激和炎症反应。

2 区域镇痛

胸腔外科学区域镇痛主要包括连续硬膜外阻滞和周围神经阻滞。胸段连续硬膜外镇痛曾被认为是胸外科术后镇痛的“金标准”，随着中国超声处理技术在麻醉领域的应用，麻醉医师一直不断努力学习探索发展更为系统安全且镇痛作用效果好的区域镇痛研究方法主要用于胸外科术后镇痛。

2.1 硬膜外自控镇痛

硬膜外镇痛的机理是对应节段的躯体神经和交感神经兴奋传导被阻断，阻滞运动神经、区域感觉及交感神经功能[12]。局麻药联合阿片类药物不仅可以达到镇痛的协同作用，减轻胸外科患者术后疼痛，而且可以降低药物的副作用和术后肺不张、肺部感染的风险。石海霞等[13]对硬膜外自控镇痛（PCEA）和静脉自控镇痛（PCIA）两种镇痛技术在胸科手术后的镇痛效果和不良反应进行了研究，结果显示PCEA 组患者术后静息痛、运动痛VAS 值明显低于PCIA 组，PCEA 组不良反应的发生率低于PCIA 组。司建洛等[14]也得出了类似的结论。但是胸段硬膜外穿刺难度大、风险大，阻滞平面可控性差，临床应用越来越少。

2.2 超声引导下周围神经阻滞

超声引导下前锯肌平面阻滞是Blanco 等[15]提出一种新技术，能阻滞胸壁T2-T9 感觉平面，提供良好的前外侧胸壁镇痛效果，而且操作简单、安全。郑江波等[16]在胸腔镜手术麻醉前，在超声引导下行前锯肌平面注射0.5%罗哌卡因20mL，并且术后都用120μg 舒芬太尼生加0.9%氯化钠溶液稀释至120mL 进行患者自控镇痛治疗。研究其在胸腔镜手术后镇痛的临床应用，结果表明，超声引导下行前锯肌平面阻滞的患者术后2、6、12h 静息状态和咳嗽时的VAS 值明显降低。马丹旭等[17]研究发现在超声引导下行竖脊肌阻滞联合经静脉自控镇痛比单纯静脉自控镇痛对降低胸科手术后患者疼痛程度更为有效。超声引导下肋间神经阻滞是指在手术切皮前或者手术缝皮后，予腋后线进行超声探测，在相应的开胸肋间行肋间神经阻滞。张雪琴等[18]研究显示，术前行肋间神经阻滞，术后小剂量舒芬太尼静脉自控镇痛能有效减轻运动痛，降低术后不良反应发生率。随着超声技术的发展，胸椎旁神经穿刺的准确性和安全性得到了提高，并发症的发生率降低。国内有研究结果表明[19,20]，超声引导下椎旁神经阻滞可以通过减少阿片类药物的用量，在术后镇痛效果及术后镇痛相关不良反应方面发展具有一定优势。

3 静脉自控镇痛

患者自控静脉镇痛(PCIA)通过微量泵连续给药，患者可根据自身需要添加额外镇痛剂，同时提供背景镇痛剂量。患者自控静脉镇痛药物包括阿片类镇痛药、非甾体类镇痛药和α2 肾上腺素受体激动剂。阿片类受体因分布和发挥重要作用不同主要可以分为μ 受体、κ 受体、δ 受体。朱明等[21]对舒芬太尼与芬太尼在胸科手术后静脉自控镇痛的有效性和安全性进行了比较，结果表明与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼的镇痛作用更加完善，且安全性高，其镇静作用强于芬太尼。联合应用不同作用机制的镇痛药物，不仅可以减少每种药物的用量和不良反应，而且可以提高术后镇痛效果。

在阿片类药物进行复合α2 肾上腺素受体部分激动剂的应用中，有研究结果显示[22-23]，右美托咪定复合舒芬太尼具有用于胸科手术后患者镇痛，效果比较满意，还可以通过减少舒芬太尼总量，且无明显不良反应。在阿片类镇痛药进行复合使用非甾体类镇痛药的应用中，羟考酮联合氟比洛芬酯可有效地缓解开胸术后患者疼痛，且不良反应更少24]。羟可酮联合帕瑞昔布用于食管癌根治术后镇痛，效果明显，羟可酮用量减少[25]。闫辉等[26]指出与舒芬太尼比较，盐酸羟考酮用于胸科术后静脉自控镇痛，患者咳嗽时VAS 评分低，不良反应发生率低，同时认为盐酸羟考酮在内脏痛及神经痛效果好于单纯μ 受体激动剂。

4 中医镇痛

上世纪60 年代以来，穴位针刺已广泛运用于中小型手术麻醉及术后镇痛。研究发现，针刺镇痛与神经-体液调节相关[27]，其通过促进内源性阿片肽释放及上调内啡肽和周围阿片受体[28]，并抑制内源性致痛物质的产生[29]，从而达到镇痛效果。由于针刺镇痛对患者的呼吸、循环系统功能方面均有一个较好的调节社会作用，使得其在外科手术中应用研究较为广泛。在胸外科手术中，周民涛等[30]运用电针针刺方法进行镇痛，结果表明针刺镇痛效果明显。张云霄等[31]选取行肺癌根治术的患者64 例，随机分为针药复合组和对照组，结果显示针药复合组患者术后6h、24h、48h 镇痛泵用药量及术后6h、24hVAS 评分明显低于对照组，针药复合组术后按压次数明显低于对照组。由此可见，经皮穴位电针对胸腔镜肺癌根治术患者有明显的镇痛效果，同时减少了术后阿片类药物的用量。

5 小结

目前，胸外手术后镇痛药的模式很多，镇痛药和不良反应的影响是不同的。外周神经解剖变异、操作技术水平的熟练掌握程度、患者痛阈个体差异等同样重要影响进行镇痛的终极效果。静脉自控镇痛易发生呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、头晕等不良反应。采用不同的镇痛药物或不同机制的联合镇痛模型阻断不同的疼痛靶点和疼痛时相，减少外周和中枢疼痛敏感性，从而产生理想的镇痛效果，减少副作用，这种多模式镇痛方法值得临床应用。随着我国医疗信息技术的不断创新发展，将会探索出更加需要完善的胸外科围术期镇痛方案。