蒋 旗，金瑞华，淮盼盼，张豆豆，徐丽华，张 然，欧瑞肖，王娟娟

山西医科大学，山西 030001

《“健康中国2030”规划纲要》[1]指出，全民健康是建设健康中国的根本目的。最新数据显示，老龄化社会背景下的人口健康问题日趋凸显[2]，受到老龄化的影响，国内外对医疗保健服务需求不断增长，并存在初级医疗保健方面从业者缺乏的问题，很多人得不到真正的医疗保健服务[3-5]。美国高级实践注册护士(advanced practice registered nurses，APRN)在医疗保健改革中占重要地位[6]，高级实践注册护士不仅可提供与医生相似的初级医疗保健服务，甚至在一些方面优于医生，在复杂的医疗保健环境中发挥了重要作用[7-8]。美国为加强高级实践注册护士的管理，2008年发布了高级实践注册护士共识模型文件，其反映了高级实践注册护士统一监管的未来模式和愿景[9]。目前，我国对专科护士的培养处于探索阶段，尚未建立完善的培养与认证体系，未形成统一的选拔标准和准入制度[10]。

1 美国高级实践注册护士共识模型

高级实践注册护士是卫生服务系统中不可或缺的一部分，但缺少统一的监管模式，Chornick[11]认为缺乏一致的监管模式会产生意想不到的后果，包括减少高级实践注册护士的流动性，减少病人获得医疗保健的机会。美国高级实践护理共识工作小组（APRN Consensus Work Group）和国家理事会州护理委员会（National Council of State Boards of Nursing）共同定稿的高级实践注册护士的共识模型[9]统一了高级实践注册护士的职位名称，包括注册麻醉护理师（certified registered nurse anesthetists，CRNAs）、注 册 助 产 士（certified nurse-midwives,CNMs）、开 业 护 士(certified nurse practitioners,CNPs)、临床护理专家(clinical nurse specialists,CNSs)，这些职位名称受法律保护，只有从事直接护理病人的高级实践注册护士才可使用[6,9,12-16]。

2 美国高级实践注册护士的内涵

高级实践注册护士共识模型将高级实践注册护士定义为：高级实践注册护士首先要满足是一名注册护士，其次具备基本的高级临床护理知识和技能,且护理知识经验丰富,可自主评估、诊断和管理病人的疾病,并具有一定的处方权[17]，其角色特征是由其认证的国家相关机构决定的。高级实践注册护士共有注册麻醉护理师、注册助产士、开业护士以及临床护理专家4种角色，其可提供成本效益高、以病人为中心的高质量护理，增加病人获得医疗保健的机会，提高实践效率、促进预后、满足病人的需求，提高病人对整体护理的满意度[18]。目前，我国重点培养的是通科护士，专科护士尚无统一的角色名称、实践领域，各个省市的政策不同，发展水平差异较大，培养的专科护士水平良莠不齐，且没有统一的监管机构，起不到有效的监督目的，也不利于知识的更新和学科的发展。

2.1 注册麻醉护理师 主要从事各种手术麻醉及其他麻醉护理，其工作场所有手术室、产科分娩室、急诊室、疼痛管理中心以及口腔、眼科、整形科等。申请学习麻醉护理的条件是具备护理学学士学位的注册护士，且有至少1年的重症监护室工作经验。麻醉护理师接受国家认证委员会认证的研究生水平的教育和培训，学习内容除了一些麻醉相关专业的课程，还包括其他硕士研究生课程（如统计、健康促进等）[19]。

2.2 注册助产士 为妇女的整个生命周期提供全面的初级保健服务，包括从青春期到更年期的妇女初级保健、孕前保健、孕期护理（分娩和产后护理）、新生儿护理、妇科和计划生育服务以及男性性病伴侣的治疗[20]，其工作场所有家庭、医院、生殖中心、门诊、社区、公共卫生所等。

2.3 临床护理专家 为服务对象提供身心保健护理服务，同时也从事咨询、研究、教育、管理工作，其工作对象是个人、家庭、团体、社区。临床护理专家需要具备高级护理知识和能力，包括将专业知识、新知识和创新融入护理系统的能力，与所有卫生专业人员协作的能力，指导护理人员并充分落实新知识的能力，同时临床护理专家可为病人提供高质量护理，从而降低病人再入院率和出院并发症发生率[21]。

2.4 开业护士 为服务对象提供各种卫生及预防保健服务，可独立开处方，并对常见疾病及损伤进行诊断和治疗，其工作场所为私人护理诊所、养老院、医院、私人医生诊所。目前，美国开业护士在初级保健和急诊保健卫生服务的质量和成本效益方面均产生了积极影响[22]。开业护士能够弥补传统的医院和医生服务的不足，节省医疗成本，尤其是在农村和偏远地区其作用更为明显[23]。结合我国步入老龄化社会、慢性病人群增多、专业医务人员需求迫切等现状，可尝试培养慢性病管理、老年照护等方向的开业护士。

3 美国高级实践注册护士的实践领域

高级实践注册护士的监管模型将实践领域分为家庭、新生儿、儿科、产妇/妇女、成年人/老年人、精神健康6个领域，不同角色的高级实践注册护士均在6种实践领域内进行实践，高级实践注册护士的教育、评审、认证和注册必须与高级实践注册护士的角色和实践领域一致[9,15]。高级实践注册护士不仅仅在一个领域实践，还可以在已明确的领域内进行更深入的实践。各个州对实践领域的细分有所不同，以特拉华州[24]为例，2018年共有1 899名高级实践注册护士，其中1 325名开业护士，包括急症护理、成人、成年人/老年人、家庭、老年医学、新生儿、小儿科、围生期、精神/心理、妇女保健开业护士，149名临床护理专家包括成人、成年人/老年人、社区保健、急救护理、老年、健康促进、母子护理、内科/外科、新生儿、肿瘤学、小儿科、精神/心理、妇女保健临床护理专家，以及50名注册助产士和375名注册麻醉护理师。目前，我国对专科护士的领域划分尚无明确的规定，对专科护士领域设置较模糊，大多集中在重症监护、急诊急救、伤口造瘘、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)等领域[25-26]，美国高级实践注册护士实践领域的分类为我国专科护士的发展提供了参考。

4 美国高级实践注册护士共识模型的基本要素

教育、评审、认证、注册4个基本要素是高级实践注册护士共识模型形成的必要条件，注册护士经过相关教育后，通过认证考试即可注册专科护士[14]。美国联合对话小组建立网站供高级实践注册护士交流，网站发布关于高级实践注册护士的相关信息，所有的高级实践注册护士和利益相关者都可通过网络进行交流和监督[27]。

4.1 教育 高级实践注册护士的培养属于护理硕士培养中的一个方向[28]，要求取得注册护士证后至少有1年的护理经历即可参加护理研究生入学考试，录取取决于学生的综合水平、大学成绩单、推荐信及1篇论文。课程分为3大部分：①所有护理硕士必修的基础核心课程，包括护理研究、医疗保健政策方面课程、护理伦理、专业角色发展、护理实践理论基础、人的多样性与社会性问题、卫生保健与疾病预防课程；②高级护理实践课程，包括高级生理学/病理生理学(advanced physiology/pathophysiology)、健 康 评 估(advanced health assessment)和药理学(advanced pharmacology)，即“3Ps”[9]；③专业课程，分为课程学习和临床实习，学习内容根据学生自己选择的专科设置，临床实习至少500 h[29-30]。护士经过标准化的教育项目培训后，获得一定的知识基础，为护士之后独立操作，如评估、诊断等打下坚实的基础[31]。

4.2 评审 评审是指评审机构对教育项目的审核[6,27]，首先评审人员通过既定的审核标准评估高级实践注册护士的教育项目是否达到高级实践注册护士角色核心和实践领域核心能力的标准。其次，高级实践注册护士的教育项目需通过预审核、预批准后才可以招生。最后，审核是为了监管高级实践注册护士的教育项目，且评审机构会对已审核的教育项目负责。评审标准统一了教育项目，使得高级实践注册护士受到的基础教育相同，在一定程度上保障了病人安全。

4.3 认证 认证项目是对高级实践注册护士知识、技能、经验和实践标准的认证，通过认证考试核查学生是否具备高级实践注册护士核心能力及专业能力，保证教育项目和认证考试内容的一致性。通过认证考试并符合认证项目所有要求的护士即可获得证书[32]。统一的认证使得毕业生具备最基本的上岗资格，且每个州具有统一的标准可增加护士的流动性，使得更多的人得到高质量的护理。

4.4 注册 注册是护理委员会授予注册护理麻醉师、注册助产士、临床护理专家和开业护士执业权，并只对获得证书的高级实践注册护士负责，这是高级实践注册护士上岗前的最后一步。临床实践时间满足要求、通过认证考试的高级实践注册护士即可授权在护理实践范围内独立操作，对其无协作、指导和监督要求，这使得护士可以最大限度地发挥潜能，提高护理质量[14]。

5 我国专科护士发展现状

5.1 专科护士的内涵 随着我国护理教育水平不断提高和对外交流越来越密切，高级实践护士逐渐被引入我国，虽然高级实践护士在国外已有很多年的历史，但目前我国尚处于起步阶段，对高级实践护士的定义、培训、认证等尚无统一标准。经查阅文献可得出我国目前主要有两种称谓，分别为临床护理专家和专科护士，目前我国使用专科护士这个称谓更多。尤黎明[33]认为，专科护士是指具备一定的执业资格,可在某个专门的临床领域为卫生保健服务对象提供专门化护理服务的工作者，这些专门化的服务是常规的医疗护理工作者不能或者不完全能提供的。王晓杰等[34]研究中定义专科护士是指具有某一专科领域的工作经历，并在该领域经过系统化的理论和实践培训、获得相应资格证书，能熟练运用专科护理知识和技术为服务对象提供专业化服务的注册护士。黄津芳[35]认为专科护士是指在某一专科领域有较高理论水平和实践能力，专门从事专业护理的人员，如监护室护士、手术室护士、导管室护士、急诊护士等。临床护理专家担负着护理实践、护理教育、护理顾问、护理研究以及护理管理等职能，在护理全过程中起到领导者、研究者、监督者和咨询者的作用[36]。总之，我国的专科护士更倾向于在某一专科领域具有突出能力，有较高理论水平与实践能力，在该领域有一定年限的工作经历，且能熟练掌握并运用护理专业技能的人。

5.2 专科护士的实践领域 目前，不同省份对专科护士的实践领域有各自的标准，全国尚无统一的分类标准，且专科护士的实践领域比较局限。2001年香港大学、香港造瘘治疗师协会和中山大学护理学院合作开办造口治疗师课程班[33]；2004年南方医科大学和香港理工大学联合开设糖尿病、老年病、危重病及医院感染控制4个方向的专科护士研究生课程项目培训班[37]；2006年中山大学、香港大学与玛丽医院合作举办重症监护室、肿瘤专科护理研究生课程进修班[38]；2009年中华护理学会开展首批PICC专科护士培训[39]。综上所述，我国专科护士大多集中在重症监护、糖尿病、老年病、医院感染、急诊急救、伤口造瘘、PICC等领域。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》[40]指出，发展专科护士队伍，提高专科护理水平，选择部分临床急需、相对成熟的专科护理领域，逐步发展专科护士队伍。因此，相关部门应响应国家政策，建立全国统一的专科护士实践领域标准，并加大专科护士培训力度，不断提高专科护理水平。

5.3 专科护士的监管 由于各个省市的政策、发展水平差异较大，且专科护士尚无统一的监管机构，无统一的角色名称、核心能力要求、认证标准及培训课程内容，所以培养出的专科护士水平参差不齐。

5.3.1 教育培训不统一 目前，临床培养的多数是省级专科护士，培训机构为各省级专科护士培训管理委员会，各省自行确定培训方案，培训合格发放资格证书[41]。我国专科护士培养属于继续教育[42]，大多数培训项目都属于专科证书课程，只有少数培训项目属于研究生水平的教育。培训模式主要有以医院和学校为基础、医院和学校联合及医院与医院联合培训等多种模式[43]，有2年及以上护理工作经验且学历为专科及以上的注册护士，完成2～7个月的培训并通过相关考试，即可以取得相关专科护士证书[10]。由于无统一的国家认证的培训学校和培训课程，也无专门的研究生教育的基础课程，培训出的专科护士水平差异较大。

5.3.2 认证机构不统一 国外专科护士的培养和实践体系相对完善，其资格认证也有统一的标准。目前我国对专科护士尚无统一的认证规范，认证体系尚不完善，认证机构多数为省或市级卫健委联合省或市级护理学会，也有少数由医院认证，多数地区的专科护士完成培训课程和专科临床实践，通过结业考核即可获得相关证书[44]。由于各个省市的政策、发展水平存在差异，对培养出来的专科护士要求不同，这在一定程度上阻碍了护士的流动性，且绝大多数省市未提及再认证有关制度，专科护士是否持续具备核心能力无从得知。

5.3.3 岗位设置欠缺，实践范围不统一 随着专科护士增多，很多医院出现重培训、轻使用的现象，有些专科护士得不到专科岗位，多数专科护士兼职从事专科工作，极少数为专职[45]。同时，专科护士的使用和管理也存在诸多问题。乔晓斐等[46]对92名专科护士进行调查显示，离岗率为5.71%，角色改变率为21.74%，高级临床实践方面作用发挥不明显。很多专科护士需要参加病房的日常工作，护士的精力有限，护士不能全身心投入到专科护理实践中。目前国内尚无专科护士实践范围标准，相较于国外，国内专科护士不能充分发挥其作用，这在很大程度上造成了资源浪费。

6 启示

6.1 构建适合我国的专科护士培养模式 专科护士的规范化培训、认证能够加强我国专科护士的监管，推动专科护士的发展，我国可以参考美国高级实践注册护士共识模型构建出适合我国的专科护士培养模式，护理专家及其相关权威人士可通过会议进行多轮协商达成共识，包括统一认证机构，通过规范认证机构提高专科护士的权威性和认可度，增加专科护士的流动性；完善专科护士培训体系，规范专科护士培训大纲、课程、教材等；完善专科护士认证体系，明确专科护士的准入条件、考核标准、再认证等，根据需求拓展专科护士的临床实践范围。

6.2 展望 任何职业的发展都必须适应社会生产，遵循市场经济发展规律，护理专业的发展也是如此。目前我国基层卫生人才缺乏，老年健康管理、慢性病管理不规范，培养面向基层的高端实用型护理人才是解决现存问题的一个重要途径。很多地方鼓励三级医院专科护士到基层开设专科护理门诊，在此过程中，高素质的专科护士可将先进护理经验带到基层，有利于护士相互学习和借鉴，对促进我国整体护理水平有着积极的作用。专科护士到基层设护理门诊也可提升护士自身的价值感，这将是专科护士未来发展的一个趋势。随着“互联网+”护理服务和护士多点执业逐渐推广，对专科护士的要求进一步增加，我国应该根据需求培养更多领域的专科护士，例如法律专科护士、信息技术专科护士等，通过与医院和社区医护人员、其他卫生保健人员组成跨学科合作团队，共同照护病人，提升病人满意度。目前，我国多数高校对护理硕士研究生的培养分为学术型和专业型硕士，但每个人的特长不同，医院应与高校联合培养实用型人才,护士可择己所爱、择己所长，选择更适合自己的专科领域，将特长发挥到极致，这种系统化的培训体系将有待进一步研究。总之，要根据国家对护理工作的要求，不断地完善专科护士的培养体系及认证制度，并制定符合我国的法律制度，指导专科护士更好地发展，使专科护士最大限度地发挥其优势，为人民提供更优质的护理服务。