儿童常见心律失常及其治疗策略

2021-01-06陈求实王骋赵英明曹克将

实用心电学杂志 2021年1期

陈求实王骋赵英明曹克将

2017年发布的《中国儿童心律失常导管消融专家共识》中明确了儿童心律失常导管消融指征[1]，但儿童心律失常发生谱和心脏解剖特征与成人有诸多不同。研究表明，“年龄<4周岁、体重<15 kg”为儿童导管消融发生并发症的独立危险因素[2]；针对不符合消融指征或消融风险较大的儿童，生活方式指导、药物治疗同样重要。本文参考相关共识，并结合最新研究进展，就儿童常见心律失常的临床表现及治疗策略进行综述。

1 常见缓慢性心律失常

1.1 心肌炎或心肌病合并缓慢性心律失常

部分儿童心肌病或心肌炎后可出现缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞等。部分缓慢性心律失常可恢复，但严重的不可逆缓慢性心律失常可能需采用起搏器治疗。

1.2 病态窦房结综合征和进行性心脏传导系统疾病

儿童病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)临床罕见，发生率尚无明确的临床资料，可表现为多种心律失常，常为严重窦性心动过缓，伴随乏力、黑矇、晕厥等症状。SSS的发病机制可能与SCN5A等基因突变导致的钠离子通道功能丢失相关[3]。进行性心脏传导系统疾病(progressive cardiac conduction disease，PCCD)主要为弥漫性心脏传导系统疾病，常表现为进行性加重，部分患儿可最终出现完全性房室传导阻滞。PCCD的病理机制与SSS相似[3]。

2 常见快速性心律失常

2.1 无结构性心脏病的窄QRS波心动过速

窄QRS波心动过速以室上性心动过速(室上速)为主，基于人群的调查研究提示，室上速的发生率2.25/1 000，<19岁人群的年发病率13/10万[4]。部分儿童室上速的临床表现不典型或症状无法详细描述，因此其患病率可能被低估。新生儿和幼儿中发生的室上速主要为房室旁路介导的心动过速、部分房性心动过速(房速)及交界性心动过速。随着年龄的增加，女性患者中房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)的发生率升高[5]。

2.1.1 不恰当的窦性心动过速不恰当的窦性心动过速(窦速)诊断应排除其他病因可能导致的窦速，如甲亢、贫血、感染、嗜铬细胞瘤等。不恰当的窦速在儿童中少见，心电图表现为持续性窦速，24 h心率变异性降低；其发病机制不明确，可能与交感和副交感神经功能不匹配有关[6]。

2.1.2 房室折返性心动过速在正常的心脏发育过程中，房室旁路一般至胎儿20周时可退化完全。房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)的主要解剖基础是房室瓣环周围存在未退化完全的肌性房室旁路。因心脏结构尚未完全发育成熟，部分新生儿的心电图可存在心室预激或表现为心动过速。90%的房室旁路在1周岁左右可自行消失，其中30%～50%在儿童期又会再发心动过速。如果5周岁后仍存在室上速，则>75%的患者以后一般会持续存在[4,7]。在一项纳入10 583例儿童的电生理检查及射频消融治疗中，67%的心动过速机制为AVRT，其中50%的房室旁路分布在左侧游离壁；30%位于间隔；20%位于右侧游离壁[8]。对于心电图存在心室预激的患儿，都应进一步评估心律失常风险，房室旁路不应期<240 ms或多房室旁路均为心律失常的高危因素[9]。房室旁路中存在一些特殊类型，如房束纤维、后间隔慢房室旁路、束室旁路等。房束纤维又称Mahaim纤维，为未退化完全的副房室结，一般位于三尖瓣环周围。与房室结相似，Mahaim纤维也存在递减前传功能；窦律时心电图表现出较少的甚至无预激成分，心动过速发作时预激成分可显现；约90%的Mahaim纤维远端插入右束支，约10%插入右侧心室肌纤维[10]。对于后间隔慢房室旁路介导的持续性交界性反复性心动过速(permanent junctional reciprocating tachycardia，PJRT)患儿，其房室旁路常位于后间隔，具有递减逆传功能；心电图常表现为长RP间期的窄QRS心动过速，下壁导联P波为负向，常持续性反复性发作，容易并发心动过速性心肌病。在约20%的儿童中，此房室旁路可自行退化。束室旁路可表现为固定预激成分，目前无证据证实其介导心动过速[11]。

2.1.3 房室结折返性心动过速 AVNRT在儿童时期发生率要低于AVRT，其发生机制主要为房室结区存在传导速度和不应期不同的两条径路。AVNRT最常见的折返方式为慢径前传、快径逆传的短RP间期的窄QRS波心动过速，少部分为不典型AVNRT。儿童期AVNRT较成人更常见2 ∶1房室传导阻滞[4]。

2.1.4 房性心动过速在电生理检查中，房性心动过速(房速)占3.7%～5.7%，在心脏结构正常患者中属室上速的少见类型，且常出现在新生儿中。房速的发生机制与复极4期自律性增加有关，心电图可表现出“温醒”和“冷却”现象，常见起源于界嵴、肺静脉窦、心耳、卵圆窝等特殊解剖部位。部分房速以无休性发作为特征，可导致心动过速性心肌病。<3周岁的儿童中约78%的房速可自行缓解[4]。

2.1.5 交界性心动过速交界性心动过速常与交界区自律性异常增加有关，<6个月的婴儿可出现无休止和快交界性心动过速，为早期心脏术后常见的心律失常类型，且多数为自限性病程，常表现为窄QRS波心动过速伴RR间期不等或房室分离等心电图特征。研究提示，交界性心动过速可导致左室功能下降[4]。

2.1.6 心房扑动和房颤心房扑动为少见的儿童心律失常，多见于新生儿期，其机制多为三尖瓣峡部依赖型折返性心动过速。无结构性心脏病患儿极少发生心房颤。患儿中房颤的发生部分可能与离子通道疾病相关，或由AVNRT、AVRT蜕变所致。与其他无休止心律失常相似，房颤也可导致心动过速性心肌病[1,4]。

2.2 无结构性心脏病的宽QRS波心动过速

宽QRS波心动过速主要包括室性心动过速(室速，约占80%)、室上速伴差传和经房室旁路前传的逆向型AVRT等。急性宽QRS波心律失常的处理原则等同于室速。室速在儿童期少见。据报道，一般儿童人群中持续性室速的10年发病率约10万分之一，非持续性和持续性室速在学龄期儿童中的发生率约(2～8)/10万[4,12]，儿童电生理检查中室速检出率约1.8%[4]。对于儿童出现的室速或频发室性早搏(室早)，应仔细寻找潜在病因，包括结构性心脏病、电解质紊乱、离子通道病、心肌病等。

2.2.1 流出道室性心动过速流出道是室性心律失常最常见的起源部位，左室流出道室速较右室流出道室速少见。流出道室速的常见原因为cAMP介导的触发机制，因此对腺苷敏感；症状表现可从无症状到黑矇、晕厥，甚至出现心功能受损等；12导联心电图可显示为左束支传导阻滞样图形，下壁导联呈R型。<1周岁的无症状患儿的特发性室早中，86%起源于右室，心电图表现为左束支传导阻滞；约89%的患儿在1周岁内可自行缓解，但需同致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)所致的心律失常相鉴别。新生儿和婴儿中可常见加速性室性自主节律，与右室特发性室早一样，均具有良性病程，一般1周岁内可自行缓解[4]。

2.2.2 左室特发性室性心动过速左室特发性室性心动过速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)常于青少年期发病，目前认为其机制为分支参与的折返性心动过速，其中90%为左后分支参与折返，心电图表现为右束支传导阻滞合并电轴左偏；10%为左前分支参与折返，表现为右束支传导阻滞合并电轴右偏；1%为高位间隔支参与折返，常出现窄QRS波心动过速。ILVT的临床症状与右室流出道心律失常相似，发作时可用维拉帕米有效终止，并可行导管消融根治[13-14]。

2.2.3 特发性多形性室速和特发性室颤特发性多形性室速(idiopathic polymorphic ventricular tachycardia，IPVT)及特发性室颤为少见的恶性心律失常，主要表现为心悸、胸闷、黑矇、晕厥、猝死等；在儿童中，其主要与遗传性心律失常综合征密切相关，包括长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)、早期复极综合征、短QT综合征等。IPVT或特发性室颤的发生机制主要为折返，存在触发及维持基质；诊断主要依据临床表现和心电图，其中IPVT的心电图特征为QRS波形态不一、电轴多变；特发性室颤的典型心电图表现为出现QRS波，且ST段与T波完全消失，代之以形态不同、振幅大小各异、极不规则的颤动波，常由起源于左右心室希浦系统的短联律间期室早所诱发。静息心电图和运动负荷试验心电图可能提示重要的诊断线索。儿童及青少年时期与运动相关的心律失常应考虑存在1型长QT综合征及CPVT的可能。当迷走神经张力增加时，Brugada综合征患者更易出现相关症状[15-16]。

2.3 常见结构性心脏病心律失常

2.3.1 心肌病与心律失常肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种遗传性心肌病，发病率约2‰，表现为左心室心肌非对称性肥厚，常发生在室间隔。HCM是青年人尤其是运动员心脏性猝死最常见的原因之一。HCM的心脏性猝死危险因素包括家族猝死史、左心室室壁厚度>3 cm、晕厥、非持续性室速及运动相关的血压降低等；若同时存在两个或两个以上危险因素，即认定为猝死高危患者[17]。ARVC是以右心室受累和室性心律失常为特征的心肌病。ARVC患者的右室心肌组织被纤维脂肪取代，部分患者可累及双心室，极少患者只累及左心室。ARVC呈进展性病程，可引起右心功能不全、室速甚至心脏性猝死，可见于青少年及儿童。ARVC的心脏性猝死危险因素包括持续性室速、左心室受累、广泛的右心室病变和家族猝死史、TMEM43突变、女性等[18]。窦律心电图右胸导联Epsilon波对ARVC的诊断有重要提示价值。HCM患者心电图可出现高电压、下壁导联异常Q波；ARVC患者心电图上右胸导联可出现Epsilon波，超声心动图及心脏磁共振对此也有诊断意义[15]。儿童期扩张型心肌病较为少见。

2.3.2 先天性心脏病合并心律失常儿童先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)中，以房间隔缺损最为常见，室间隔缺损、法洛四联征、大动脉转位、Ebstein畸形等也不少见。房间隔缺损患儿中，房性心律失常发生率5%～15%；外科手术可逆转部分心律失常，但心律失常也是术后的重要并发症。有研究提示，外科房间隔修补术后心律失常发生率8%～71%，常与补片及手术切口相关[4,16]。法洛四联征修补术分为经心房和心室两种途径，目前优先采用前者，以降低术后室速的发生率。1%～3%的法洛四联征患儿术后发生心脏性猝死，可能与室性心律失常相关。可存活的大动脉转位患儿一般可伴发房间隔缺损、室间隔缺损等。行外科手术前，大动脉转位患儿常合并窦性和房性心律失常，早期Mustard采用心房调转术治疗大动脉转位，术后快速性及缓慢性心律失常的发生率高达30%～100%，以房性心律失常最常见，心脏性猝死发生率2%～8%；目前较常采用动脉调转术，术后房性心律失常发生率可降至5%左右，且不损伤窦房结功能[4,16]。Ebstein畸形患儿因三尖瓣下移且存在房化右室，约25%～65%可伴发房速；值得注意的是，10%～45%的患儿合并右侧房室旁路且存在多房室旁路的可能。由于Ebstein畸形患者解剖结构发生改变，右侧导管贴靠稳定性较差，给射频消融治疗带来较大挑战，但治愈率较高[19]。

3 常见心律失常的治疗策略

3.1 缓慢性心律失常

缓慢性心律失常的药物治疗效果不佳。如果缓慢性心律失常患者符合相关指南推荐的起搏治疗指征，则建议行起搏器植入术，但应尽可能采用生理性起搏方式[20]。

3.2 无结构性心脏病的窄QRS波心动过速治疗

3.2.1 无结构性心脏病急性窄QRS波心动过速治疗策略在血流动力学稳定的窄QRS波心动过速急性期，可通过刺激迷走神经终止心动过速[5]；对儿童患者可嘱其尝试行改良Valsalva动作，以提高终止成功率[21]。如果迷走神经刺激无效，可行药物治疗，首选腺苷弹丸式注射：<1周岁婴儿的剂量为0.1～0.15 mg/kg，>1周岁时最大剂量可增至0.3 mg/kg；因腺苷可诱发快速性房颤，所以静推腺苷时须同步进行心电监护。维拉帕米可作为替代方案，以0.1 mg/kg缓慢静推>2 min；禁忌证为<1周岁的婴儿，原因是该药物可造成负性肌力，导致血流动力学不稳定。氟卡尼、普罗帕酮等之前也可应用，但考虑到抗心律失常药物的不良反应及可根治性导管消融治疗方案，2019年欧洲心脏病学会(ESC)室上速管理指南中不再推荐[5]。对于AVRT或折返性房速，食管调搏可有效终止心动过速。对于血流动力学不稳定的窄QRS波心动过速，建议直接行同步电复律[4]。

3.2.2 不同类型室上速的预防或长期治疗策略对特发性窦速确诊患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，2019年ESC室上速指南建议成人可联用伊布利特，但在儿童中缺乏相关数据支持[4-5]。AVRT和AVNR的治疗应结合患儿的年龄、发作频率、症状、心功能、药物治疗效果、伴发结构性心脏病等因素进行综合判断。对于发作时间短、频率低、无症状、通过刺激迷走神经即可终止的室上速，建议临床密切观察，暂无须药物治疗[4]；对于频发且不适合射频消融治疗的患儿，药物治疗仍是重要的治疗手段，但药物治疗室上速在儿童人群中尚无大型多中心研究。对于符合射频消融治疗适应证的患者，推荐采用射频消融治疗[1]。研究证实，氟卡尼单药或联合用药能安全有效地控制儿童乃至新生儿的室上速；普罗帕酮同样被证实安全有效，但结构性心脏病患者禁用[4]。值得注意的是，上述药物在2019年ESC室上速管理指南中的推荐级别均下降，甚至不做推荐[5]。Mahaim纤维和后间隔慢房室旁路介导的AVRT对维拉帕米和腺苷敏感，可被上述药物有效终止，长期治疗中射频消融治疗效果良好。对束室旁路无证据介导心动过速患者，建议加强随访[5]。AVNRT推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂[5]。一项纳入22例<18周岁患者的研究表明，1次/d阿替洛尔单药治疗室上速的有效率为59%；如上述药物控制效果不佳，排除结构性心脏病后可选用ⅠC类抗心律失常药物，必要时可以联用[22]。Ⅲ类药物索他洛尔治疗室上速的有效率为64%～80%，但应注意其致心律失常作用，包括窦缓、房室传导阻滞、尖端扭转型室速等[4]。Ⅲ类抗心律失常药物(如胺碘酮和索他洛尔)在室上速长期治疗中不良反应较多，2019年ESC室上速管理指南中不再推荐[5]。

局灶性房速常见于婴幼儿，Pfammatter等[23]指出，当地高辛单用或联用普罗帕酮治疗效果不佳时可联用胺碘酮，此时95%的婴幼儿可转复窦律。Salerno等[24]研究表明，地高辛联用β受体阻滞剂治疗失败后、改联用氟卡尼时，窦律转复率可达91%。Stambach等[25]研究显示，新生儿的局灶性房速对ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物治疗的反应率为100%，但随着患儿年龄增大，药物治疗反应率下降。目前关于折返性房速的研究较少，地高辛联用ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物对此同样有效。2019年ESC室上速管理指南推荐在房速的急诊处理中应用ⅠC类抗心律失常药物、β受体阻滞剂与胺碘酮；长期应用时，推荐β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂[5]；对于药物治疗效果不佳的大龄儿童，推荐行射频消融[4]。

心房扑动和房颤在儿童中较少见。心房扑动的药物治疗效果一般不佳，建议采用同步电复律治疗，转窦的成功率可达86%；食管调搏也可达60%～70%，但目前较少使用。对不合并心律失常基质的心房扑动患者，若转为窦律后很少再复发，则无须长期药物治疗[4]。

交界性心动过速一般为自限性病程，但对症状严重者，指南推荐胺碘酮为一线药物，可用以控制症状。若胺碘酮使用效果不佳，可联用地高辛和β受体阻滞剂或氟卡尼[4]。

3.3 无结构性心脏病的宽QRS波心动过速治疗

3.3.1 宽QRS波心动过速的急诊处理如存在血流动力学障碍，应立即行同步电复律，起始能量1～2 J/kg；若转复失败，则应将能量翻倍。若无明显血流动力学障碍，应尽可能明确宽QRS波心动过速的类型。当明确诊断室速时，首选利多卡因1 mg/kg弹丸式注射，最多可重复3次，每次间隔10 min，转复后静脉维持20～50 μg/(kg·min-1)。对于部分折返性室速，利多卡因可能无效，可予以胺碘酮治疗，负荷剂量5～10 mg/kg，静滴时间>60 min，维持剂量5～15 μg/(kg·min-1)。排除逆向型AVRT后，予以艾司洛尔500 μg/kg弹丸式注射，联合硫酸镁静滴，可作为胺碘酮的替代治疗方案。对于血流动力学稳定的多形性室速，除药物治疗外，还可采用镇静和全身麻醉等辅助手段，补充钾、镁等电解质[4]。

3.3.2 流出道室速一般无结构性心脏病的特发性室早和非持续室速为良性病程。对于症状性特发性室早、非持续室速，可考虑使用β受体阻滞剂[15-16]；对症状严重、药物治疗无效的患儿，可行射频消融[4]。

3.3.3 左室特发性室速根据《2020室性心律失常中国专家共识》[15]及2015年ESC室性心律失常管理指南[16]，对大龄儿童ILVT的治疗药物推荐与成人相似；若符合导管消融指征，则推荐射频消融。对新生儿、低龄患儿，建议采用β受体阻滞剂或维拉帕米治疗，但<1周岁患儿禁用维拉帕米。对于ILVT反复发作又不愿行射频消融的患儿，可口服维拉帕米预防发作。

3.3.4 经房室旁路前传的逆向型房室折返性宽QRS波心动过速当患儿血流动力学稳定时，可选用ⅠC类药物终止；Ⅲ类药物伊布利特对成人效果较好[5]，但在儿童中缺乏临床数据支持。2019年ESC室上速指南不推荐将胺碘酮与索他洛尔用于治疗逆向型AVRT[5]。

3.3.5 特发性多形性室速和特发性室颤对于特发性室颤及血流动力学障碍的IPVT，应及时行电除颤或电复律。若IPVT患儿血流动力学稳定，应进一步评估心脏结构及功能。抗心律失常药物的选择应结合病因：对长QT综合征患儿，建议采用β受体阻滞剂；对于经β受体阻滞剂治疗后仍发生晕厥者，建议行植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治疗。Surman等[26]报道，通过切除左侧交感神经节可减少ICD放电。CPVT多见于儿童，一旦确诊，患儿就应避免剧烈运动，给予足量β受体阻滞剂治疗，或胺碘酮联用ⅠC抗心律失常药物；若仍有症状，则建议植入ICD。对于仅出现Brugada波的患儿，应加强随访而无须治疗，电生理检查有助于对其进行危险分层。对发生晕厥的Brugada综合征患儿，建议行ICD治疗；奎尼丁或导管消融有助于减少患儿电风暴及ICD电击治疗。当早期复极综合征和短QT综合征患儿发生恶性室性心律失常时，推荐行ICD治疗[15-16,26]。