侯艳杰， 许宏伟， 罗东雷， 刘 蕾， 陈汉杰， 李 露， 张佳宁， 何 磊

(河北省承德市中心医院/承德医学院第二临床学院， 河北 承德 067000)

在临床工作中，源于右室流出道的室早或室速比较常见，其中无器质性心脏异常或原因不明的特发性室早或室速最为多见，但致心律失常性右心室心肌病(ARVC)伴发室早或室速也可发生在右室流出道部位，因这一部位是ARVC患者心脏发育不良三角的顶端部位[1]。但是ARVC却是临床罕见病，可发生恶性室性心律失常、心力衰竭和心脏性猝死等恶性事件。两种发病原因截然不同的室早或室速的心电图有很多相似之处，使鉴别诊断存在困难，其各自的临床意义和治疗策略又完全不同。因此正确识别和早期快速做出两者的鉴别诊断尤为重要。近些年Hoffmayer提出一项心电图积分法可鉴别两者，即心电图积分≥5分时提示为ARVC伴发的室早或室速，<5分时提示为特发性右室流出道室早或室速。这一心电图积分法诊断的特异性、敏感性较高[2]。本文应用Hoffmayer心电图的积分方法对40例患者右室流出道的室早或室速进行研究，评价该积分法对不同病因的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：2016年9月至2019年9月就诊承德市中心医院的40例患者。其中临床诊断是特发性右室流出道室性早搏或室性心动过速患者30例，男性11例，女性19例，年龄14～68(47.70±13.73)岁。临床诊断ARVC伴发的室早或室速患者10例，男性6例，女性4例，年龄26～60(44.00±17.02)岁。

1.2研究方法

1.2.1所有患者至少有一份窦性心律时的标准12导联体表心电图，并伴有室早或室速的心电图，采集心电图时的增益为10mm/mV，记录纸速为25mm/s。所有患者都做了心脏内科电生理相关检查和射频消融手术，以及超声心动图等相关检查。

1.2.2入选标准：①伴发的室早或室速，诊断标准：类完全性左束支传导阻滞，电轴向下(QRS波主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈巨大“R”型，QRS波主波在aVL导联向下)。②ARVC患者伴发的室早或室速，诊断标准：分子遗传学检测，CMR分析组织特征图像，家庭成员的临床和基因筛查，均符合“2010年欧洲心脏病协会心肌病工作组提出的ARVC诊断标准”[3]，有伴发的室早或室速心电图特征。③特发性右室流出道室早或室速，诊断标准：排除有器质性心脏改变，对维拉帕米敏感，有伴发的室早或室速心电图特征。

1.2.3Hoffmayer心电图积分方法:Hoffmayer心电图的积分方法共四项：①当窦性心律心电图时V1～V3导联有T波倒置表现积3分；②Ⅰ导联的室性早搏或室性心动过速的QRS波时限≥120ms积2分；③室性早搏或室性心动过速的QRS波有≥2个导联存在明显切迹或者顿挫，且顿挫的振幅>0.05mV，并分布在等电位线同侧时积2分；④室早或室速QRS波在V5导联或其后出现移行区积1分。

1.2.4诊断与鉴别诊断:分别由两位有经验的心电图医生跟据Hoffmayer心电图的积分体系对以上40例患者心电图分析、诊断及积分，并由心内电生理检查做最终诊断。当总积分≥5分诊断的室性早搏或室性心动过速为ARVC伴发。反之，属于特发性。同时计算Hoffmayer总积分和单项积分指标鉴别ARVC与特发性室性早搏或室性心动过速的阴性预测值、敏感性、阳性预测值、特异性。

1.3统计学处理:应用SPSS24.0统计软件包对数据结果进行统计分析，构成比表示计数资料，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。以灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值描述诊断价值。

2 结 果

2.1两组患者的Hoffmayer心电图积分比较:ARVC伴发室早或室速组与特发性室早或室速组的Hoffmayer总积分≥5分、室早或室速的窦性心律胸导联TV1～V3倒置(3分)的比例差异均有统计学意义(P<0.05)；室早或室速的Ⅰ导联QRS波时限≥120ms(2分)、室早或室速的QRS波≥2个导联出现顿挫或切迹(2分)、室早或室速的胸导联QRS波移行区后移V5或其后(1分)的比例差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2Hoffmayer心电图积分对ARVC伴发室早或室速的诊断价值:①应用Hoffmayer心电图积分结果再与临床诊断做比对，进行评价该积分法的鉴别价值。当Hoffmayer总积分≥5分作为诊断ARVC患者伴发室早或室速的标准时阴性预测值、敏感性、阳性预测值和特异性分别为81.3%，80.0%，90.3%和80.0%，Hoffmayer总积分≥5分的ARVC患者伴发室早或室速组与特发性室早或室速组差异有统计学意义(P=0.000)。②单项积分标准进行诊断时:窦性心律胸导联TV1～V3倒置的单项标准诊断ARVC患者伴发室早或室速的阴性预测值、敏感性、阳性预测值和特异性分别为93.1%，80.0%，72.7%和90.0%，两组差异有统计学意义(P=0.000)。室早或室速时Ⅰ导联QRS波时限≥120ms的单项指标的阴性预测值、敏感性、阳性预测值和特异性分别为100.0%，100.0%，30.3%和23.3%。应用室早或室速的QRS波在≥2个导联出现明显顿挫或切迹的单项指标诊断的阴性预测值、敏感性、阳性预测值和特异性分别为76.2%，50.0%，26.3%和53.0%。而胸导联QRS波移形区位于V5或其后导联的单项指标诊断的阴性预测值、敏感性、阳性预测值和特异性分别为78.9%，20.0%，100.0%和100.0%。见表1。

表1 Hoffmayer积分法各指标ARVC伴发室早或室速的诊断价值

2.31例ARVC患者Hoffmayer心电图积分方法评价:窦性心律时胸导联TV1～V3倒置，积3分，Ⅰ导联QRS波时限≥120ms，积2分，室性早搏或室性心动过速的QRS波中≥2个导联存在明显切迹或顿挫，积2分，胸导联QRS波移行区位于V5导联之前(V5导联的QRS波已呈直立的R波)，积0分，该患者Hoffmayer心电图的总积分为7分。见图1。

图1 ARVC患者伴发室早

2.41例特发性右室流出道患者室性早搏或室性心动过速心电图:窦性心律胸导联TV1～V3倒置的标准是阴性而积0分，Ⅰ导联QRS波时限<120ms而积0分，室早或室速QRS波在≥2个导联存在明显切迹或顿挫的标准是阴性而积0分，胸导联QRS波的移行区出现在V3导联属阴性而积0分，故该患者Hoffmayer心电图的总积分是0分。见图2。

图2 右室特发性室早患者

3 讨 论

右室流出道部位比较特殊，表现为右室组织结构移行与变化，解剖比较集中，并且血流动力学变化大、压力高，因此该部位成为心律失常经常发生的部位。ARVC患者顶端部位是心脏发育不良的三角部位，也恰恰是右室流出道位置，所以该部位也常伴发室性早搏、室性心动过速。当室性早搏或室性心动过速的心电图特征符合右室流部位时，究竟是伴发于ARVC者还是特发性，Hoffmayer[2]提出鉴别心电图的Hoffmayer积分方法。

Hoffmayer心电图的积分方法鉴别诊断的结果准确而可靠，总积分≥5作为诊断ARVC患者的室早或室速的敏感性高，特异性强。在四项单项标准的积分中Ⅰ导联QRS波时限≥120ms的标准敏感性高，这是因为右室流出道顶角部分是ARVC患者右室发育不良三角部位，右室心肌逐渐加重的被脂肪侵润，然后被纤维组织替代，在这个过程中，患者将出现右心室扩张，室壁变薄、室壁瘤的的特征性改变，右心室除极顺序发生改变，使QRS波时限增宽。窦性心律胸导联TV1～V3倒置属于QRS波后复极发生改变[4]。特发性右室流出道患者心脏无器质性病变，心脏结构，形态均正常，胸导联TV1～V3直立[5]。单项积分中胸导联QRS波移行区位于V5或其后的标准特异性高，因为ARVC患者右心室的扩张，将使右室除极向量右移，呈顺钟向转位，胸导联QRS波移行则将后移[6]。因此，Hoffmayer心电图积分法中单项积分单项积分并不都具有较高的敏感性和特异性，而总积分用于鉴别右室特发性或ARVC的室早或室速都具有敏感性和特异性。

临床鉴别右室特发性或ARVC患者的室早或室速时常要结合病史及临床诊断，做核磁检查及基因等多种检查后才能最后确诊，尽管目前在心血管成像和遗传学方面的技术进步，不断完善ARVC的诊断和管理，但心电图仍然是一种廉价、通用和易于解释的工具，而Hoffmayer心电图积分法只需做一份窦性心律伴室早的心电图，则可进行单项积分和总积分的评价，就能评估患者室早和室速的发生病因，可见Hoffmayer心电图的积分方法简单、实用、易行[7]。

本项入组的10例ARVC以及30例心脏结构正常的特发性室早或室速，经过询问病史，进行检查体格及各项有关检查后做出临床诊断。各种检查包括心电图、超声心动图、心电图平板运动试验、动态心电图等，并做了相关鉴别诊断的检查，例如甲状腺功能的检测、动态血压检查等排除了其他室早或室速引发的病因最终获得诊断。此外30例特发性右室流出道室早或室速均经电生理检查，均有心脏超声心动图等检查证实无结构异常，射频消融治疗也获得成功。本研究最终得出结果，Hoffmayer心电图的积分≥5分ARVC和特发性分别为10例和30例，其正确诊断ARVC患者伴发室早或室速和右室特发性室早或室速的敏感性为80.0%，特异性为90.3%，阳性预测值为80.0%，阴性预测值为81.3%。与Hoffmayer的研究的结果大概一致。也符合这样的指标，认为是ARVC患者很经典心电图的改变特点[2]。本方法特别适合用于基层社区医院，可预测室性早搏或室性心动过速有可能是ARVC患者的一个临床表现就是总积分≥5分时，应高度重视，一旦诊断明确，则应给予进一步的药物或植入ICD治疗，以预防患者发生致命性室速、室颤及猝死的发生；而总积分<5分时将诊断右室流出道室早或室速为特发性，其多好发于中青年，无器质性心脏病者，心内射频消融手术治疗的有效率高达90.0%以上，且患者预后良好。应当说明，Hoffmayer心电图的积分方法属于心电图的鉴别诊断法，可为室早或室速的性质做部分评估，对于临床属于一种辅助诊断方法，绝不能作为临床诊断的直接标准。本研究在一定程度上也有一定局限性，如采集的ARVC病例偏少，期待在今后的研究中进一步扩大样本量，使研究更加深入，积累更多经验。