郭俊 高庆和 邓楹君 王浩 赵丰 郭军

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是以下尿路症状、盆腔疼痛、精神心理症状与性功能异常为主要表现的泌尿男科常见疾病。CP的现代医学治疗主要包括α-受体阻滞剂、抗生素等,并结合物理治疗、认知行为疗法与心理治疗[1]。这些疗法往往证据不足,临床应用受到争议,效果不确切。前列腺属中医精室范畴,精室为男子奇恒之腑[2],能司精关开阖以排泄精液、前列腺液;司尿道开阖使尿液排泄有度,其生理特性以通降为要[3]。若通降不能,则各种病理产物瘀滞于内,化生湿浊、瘀血。“去宛陈莝”是治疗水肿病的重要方法之一,指祛除瘀于体内的水液废物,包含活血化瘀、利湿化浊两方面。笔者认为CP与水肿病皆以湿浊、瘀血内阻为根本病机,故“去宛陈莝”之法可贯穿于CP治疗的各个阶段。

1 “去宛陈莝”为“活血化瘀,利湿化浊”之义

“去宛陈莝”之法首载于《素问·汤液醪醴论篇》,该法用于水肿病的治疗。《素问·针解篇》:“宛陈则除之,出恶血液。”《灵枢·小针解》:“宛陈则除之者,去血脉也。”考据《内经》原文可知,“宛陈”二字乃一固定词组,为瘀血之义。“莝”字的含义有争议。吴昆、张介宾认为“莝”为沉积的水气,如同顽草,不得速去,唯能渐除。张志聪认为“莝”之病位在胃肠,为腐败之物。若胃肠腐败之物不去,则五脏之浊难疏。沈祖緜认为“莝”应为动词。《说文》“莝,斩刍也”,故该句当为“去宛莝陈”,而宛陈为斩刍之对象,故“去宛陈莝”仅意为去除体内久积瘀血之义。

笔者认为,“去宛陈莝”既为治疗“津液充郭”的水肿病之治法,故“莝”取胃肠腐败物之义则不当;从《内经》其他条文中可知,宛陈为一固定词组,故拆解分释为“去宛莝陈”,仅理解为去除瘀血之义亦为不当。《金匮要略》:“血不利则为水。”《血证论》:“血与水本不相离。”由此可知,血瘀可导致水气停聚化为湿浊,湿浊亦可导致血瘀,瘀血与湿浊相互影响,互为病理产物,故“去宛陈莝”当取“活血化瘀,利湿化浊”之义。

2 “去宛陈莝”为CP的基本治法

瘀血于CP发生早期瘀滞精室,日久入络,为发病之本,故当去宛。湿浊有趋下之性,可直中精室,耗伤脾肾阳气,其性黏滞难解,故CP反复发作,缠绵难愈,因而陈莝。故去宛陈莝为CP的基本治法。

2.1 宛为瘀血,乃发病之本

在疾病发生早期,患者多由于久坐以致前列腺受压,局部血液运行不畅而致瘀,或因房事不节、忍精不射,浊精瘀滞精室,以至前列腺充血,血液通降不及而致瘀。仲崇富[4]认为CP可以从“蓄血证”论治。徐福松认为血液瘀滞是CP的重要病理反应[5]。瘀血阻滞精室气机,气机郁滞影响血液运行,导致精室络脉受阻,不通则痛。MI Kogan等[6]发现CP患者前列腺血流的收缩速度明显降低,CP患者的盆腔疼痛症状可能源于前列腺的慢性缺血。瘀阻日久则瘀血入络,脉络不畅,腺管堵塞,故触诊疼痛伴有硬结,镜检可见前列腺实质充血水肿[7],可表现出盆腔刺痛和尿路不畅等症状。

2.2 莝为湿浊,乃致病关键

《金匮要略心典》:“血分者,因血而病为水也;水分者,因水而病及血也。”瘀血阻滞于内,故津液运行不畅,日久生湿化浊。而湿浊内阻,日久阻滞于脉道之中,影响血液运行而加重瘀血。《素问·太阴阳明论篇》:“伤于湿者,下先受之。”湿邪有趋下之势,而精室位于人体下焦,故湿浊邪气易下袭精室。湿为阴邪,易伤阳气。《素问·至真要大论篇》:“诸湿肿满,皆属于脾。”故湿浊内阻,脾气日损,脾阳渐伤,以至脾运不健,湿浊难祛。湿性黏滞,其性有如顽草,缠绵难解,导致病程迁延,病久不愈,故湿浊乃CP致病之关键。若湿浊不除,患者每食肥甘厚味,则促湿浊积聚;疲劳久坐,则湿浊不运;若适逢潮湿天气,偶遇阴冷之地,外湿引动内湿,病情反复难解。

3 基于“去宛陈莝”分期论治CP的用药思路

3.1 早期散瘀利湿,以行气通利为先

足厥阴肝经沿股内侧上行,入毛际,绕阴器,上达小腹。前列腺位于肝经循行之所,前列腺病变则肝主疏泄功能失常,以致于早期气机不舒,血行不畅,凝结为瘀血,故疼痛不适。舒畅气机、活血定痛为治疗瘀血初起之关键,常用川芎、香附、延胡索以行气活血。川芎为“血中气药”,乃治疗气滞血瘀诸痛症之要药;香附为“气中血药”,乃疏肝解郁、行气止痛之要药;延胡索有活血行气止痛之效,为“行气中血滞,血中气滞,专治一身上下诸痛”之品,三药相须为用,共奏行气活血定痛之效用。此三药虽皆为妇科活血调经止痛之品,但此三药合用,亦可用于CP的早期治疗,使初起的瘀血得以消散。

下焦初起之湿浊,其治疗当以“通利”为要。“治湿不利小便,非其治也”,常用药对为生薏苡仁配伍赤茯苓。薏苡仁甘淡,其生用,升少降多,利湿之性为最,于本病中的常用剂量多为20～30 g,以求量大效专之用;赤茯苓色红入血分,既可助初起瘀血得以消散,亦可利小便,化湿浊。

3.2 中期活血祛湿,以清热解毒为要

在病程中期,可散见明显热象。若见下焦灼热、小便涩痛、舌质暗红,甚至红而发紫,舌苔黄腻,脉濡数之症,则患者病程已发展至中期。由于早期初起之湿浊瘀血未散,积聚日久则生热化火。患者正气未伤,应在活血祛湿的基础上合理选用清热解毒之品,则火热化毒之势易退,湿浊瘀血易化。

针对中期瘀血,常用药物为当归、生地、赤芍、丹皮,此配伍取四物汤之义。当归入肝、心、脾经,补血活血并止痛,为活血化瘀之良药,现代药理研究认为,当归具有抗炎之效[8];易熟地为生地,既有凉血之效,亦有养阴之能,与当归相须为用,凉血活血而阴分不伤;易白芍为赤芍,以防热入营血;将川芎易为丹皮可清血热透阴分伏热,四药合用,共奏清热活血之效。

湿浊发展至中期,可困阻中焦。治法可取三仁汤“宣上、畅中、渗下”之义,使湿浊从三焦分消。常用杏仁、桔梗宣肃上焦肺气,取提壶揭盖之义使下焦湿浊得以通利;白蔻仁、枳实、厚朴以畅中焦气机,脾胃湿浊得以宣化;若患者自觉脘痞,可见舌苔厚腻之象,予羌活、防风、苍术等风药以促中焦得运,湿浊得化;竹叶、通草淡渗利湿,使初起之湿浊自小便而出。

若患者热象明显,金银花、白花蛇舌草、水牛角为常用之品。此三药相伍,分别从气分、水分、血分以达清热解毒之效。金银花为甘寒之品,可使气分实热得清,血中热毒得去[9];白花蛇舌草有利湿通淋之效以疗热淋涩痛之症;水牛角入心、肝二经,从血分清解热毒以达凉血解毒之效。

3.3 后期通络导浊,以扶正祛邪为重

湿浊瘀血于体内潜伏,化为久积之浊与入络之血。若患者舌下可见瘀点,其脉沉涩,当活用虫类药,如水蛭、土鳖虫、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。虫类药走窜入络[10],直达络脉以搜剔瘀血,效用远非草木之药可比。但药味不宜多,用量不宜过,否则正气易伤。同时,三棱、莪术、大血藤、鸡血藤亦为治疗CP后期的常佐之品。四药均可破瘀通络,三棱莪术效可行气,张锡纯认为三棱、莪术性质平和,可使瘀血缓而消之。二者虽为破血行气之品,但不伤正气[11];大血藤、鸡血藤功善入络,与虫类药配伍,效用可人。

后期湿浊之性胶着难祛,常选用半夏、陈皮、萆薢三药。半夏味辛、性温,有燥湿之用,湿浊乃阴邪,得温易散;配伍理气燥湿之品陈皮,气顺则湿浊自消;萆薢长于渗湿,功善化浊,为治疗膏淋之要药。若见患者苔白厚腻,常选用海藻、昆布、海蛤壳以破坚化浊。

病情迁延,湿浊瘀血伏于体内,久积耗伤阳气。正虚邪实并存,不可一味攻或一味补。唯用活血利湿之品,虑其辛散之性,则正气愈损;仅使温补脾肾之药,思病邪深藏聚,则痼疾难消。笔者认为CP患者久病必虚,正气内伤,当从脾肾二藏论治,缓缓补之,以健脾温肾为法。健脾常选用陈皮、白术、茯苓、砂仁等醒脾运脾之品。温肾常予以少量温阳散寒之品驱散下焦寒邪,常选用仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、附子、肉桂等,使下焦陈寒得散,湿浊得化,瘀血得行。

4 验案举隅

患者,男性,35岁。2019年7月16日初诊。患者以“小便频数伴盆腔疼痛1年,加重5天”为主诉就诊。初诊症见:小便频数,尿后余沥,尿道口时有滴白,会阴部疼痛不适,腰酸怕冷,勃起后硬度不佳,精力不济,困倦乏力。纳眠差,小便色黄,大便日行2次,黏腻不成形,舌淡苔白腻,舌下络脉瘀血,脉涩弱。查体:肛门指诊前列腺略大,质软,中央沟存在,伴触痛。辅助检查:B超检查:前列腺体积52 mm×41 mm×33 mm;前列腺液镜检:白细胞计数30～45个/HP,卵磷脂小体(+)。NIH-CPSI评分32分。现代医学诊断:慢性前列腺炎;中医诊断:精浊;辨证:脾肾两虚,浊瘀内阻证;治则:健脾温肾,活血利湿。处方:白术15 g、赤茯苓15 g、黑顺片先煎10 g、巴戟天10 g、生黄芪30 g、白蒺藜20 g、蜈蚣2条、僵蚕5 g、川芎10 g、香附10 g、延胡索10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、炙甘草6 g,7剂,每日1剂,水煎200 mL,早晚分服。嘱患者积极参加适度的有氧活动,舒畅情志,注意保暖,避免久坐。

2019年7月23日二诊,自述服药后小便频数、排尿无力症状明显减轻,盆腔疼痛症状改善,但疼痛时作。自觉精力改善,勃起硬度增加。厚腻舌苔略薄。原方去僵蚕、蜈蚣、半夏、陈皮,加大血藤15 g、鸡血藤15 g、萆薢10 g,嘱患者继服14剂。

2019年8月6日三诊,患者自诉盆腔疼痛及排尿症状均明显减轻,但久坐后时感疼痛。精力明显改善,勃起坚硬持久。NIH-CPSI评分5分。继服上药14剂。

2019年8月20日四诊,自诉疼痛之症缓解,已无明显不适。故停服汤药,予中成药参苓白术散合金匮肾气丸共奏健脾温肾之效。嘱患者勿久坐,避风寒,忌饮酒,禁食辛辣刺激,不适随诊。

按 患者因小腹、会阴区疼痛及排尿异常为主诉前来就诊,可见典型的小便频数、排尿无力,盆腔疼痛等症状,结合辅助检查结果,诊断为CP。5日前患者因吹空调受寒与久坐导致病情加重,结合患者临床症状与舌苔脉象,可辨证为痰瘀内阻,脾肾两虚证。该患者病程长达一年,正气渐损,脾失健运,肾阳亏虚,故治疗之时,当正邪兼顾。在去宛陈莝的同时兼顾补脾温肾。初诊之时,考虑患者存在“湿浊、瘀血”的病理因素与脾肾两虚的病理基础,兼顾患者性生活情况与精神情志状况,予生黄芪升举阳气可改善勃起,白蒺藜疏肝解郁以调畅情志。二诊时,患者脾肾两虚之症已减,舌苔由厚转薄,考虑半夏、陈皮温燥,易为萆薢,取其利湿化浊之用。蜈蚣、僵蚕作为虫类药,活血通络之用为甚,恐久用伤正,故易为大血藤、鸡血藤。三诊之时,病情明显好转,但盆腔疼痛之症仍在,虑CP病程较长,难以速效,原方效果显著,故继服14剂。四诊时,邪气已衰,正气渐复,予参苓白术散合金匮肾气丸调理善后。

5 小结

慢性前列腺炎中医证型分布频率研究中发现,CP的病因以湿浊、瘀血为主[12]。徐福松认为CP的主要治法中包括导湿泄浊与活血化瘀,该病病机转化最为重要,病程日久可由实致虚[13]。李曰庆认为CP的病机特点为实多虚少,湿阻与瘀滞日久可耗伤正气[14]。贺菊乔认为CP病机复杂,以湿热、瘀滞之证为多,应用清热利湿、活血通淋、祛瘀止痛之法利于炎性前列腺液的排出,促进炎性病灶消退[15]。本文基于临床实践,发掘《内经》之旨,将“去宛陈莝”之法运用到CP的治疗当中,明确了“湿浊、瘀血”是贯穿CP发病过程中的基本病理因素,剖析了二者在CP发展的各个阶段中的病理变化,并阐释了CP分期治疗的大法与用药思路,为中医药治疗CP提供了新思路。