王佳慧 鲍超 李建兵 李彦彩 陈栋

儿童精神类疾病主要临床表现为认知、行为、情感和心理异常,包括了儿童精神发育迟缓、孤独症谱系障碍、抽动障碍、注意力缺陷多动症、精神分裂症等。近年来,儿童精神类疾病发病率逐年上升,影响了患儿及其家庭的生活质量,造成了一定的社会影响,因此人们对儿童精神类疾病的关注度越来越高。

通过对本类疾病的深入研究发现肠道菌群能够影响宿主的大脑和行为,甚至诱发精神疾患。儿童精神类疾病与胃肠道之间的关系已经成为新的研究热点,两者与中医的肠神相关理论有着密切联系。本文旨在明晰“肠神论”概念,从中西医角度探讨“肠神论”与儿童神经精神系统疾病的关系,为其指导临床实践提供理论基础,也为本病的针灸治疗开辟新的思路。

1 “肠神论”的科学内涵

关于儿童精神类疾病的病因病机,中医古籍文献与现代中医学均没有明确的记载,根据历代医家的描述可以发现“语迟”“童昏”“慢惊风”等所述症状与儿童精神类疾病有许多类似之处。历代医家多归因于肾精不足、脑髓失充、心神失宁,从“心肾论”治疗儿童精神类疾病。

肠神论是指肠与神在生理病理上相互联系、相互影响。中医以藏象理论为核心,强调整体观念,对于神和肠的认识远超于现代医学单纯器官层面的认识[1]。这里所指的“肠”是中医概念的“肠”,中西医的脏腑概念存在着区别,西医多注重解剖结构,脏器的功能由结构决定,而中医藏象体系是用理论对脏腑功能机制进行阐述。中医学的“肠”包含“形”“气”两方面的内涵,在“形”的层次上与西医解剖学中的大小肠相差不大,在“气”的层面上,五脏六腑之气运行于全身,不局限于“形”内,使人成为一个有机整体。中医脏腑观下脾、胃及其附属结构与大小肠在结构与功能上均密切相关,脾络胃注心,肠抵胃络心,脾、胃、肠在经脉上相连,并且共同发挥着运化腐熟水谷、化生气血津液、推陈降浊升清等功能,都对“神”起着重要的作用。脾、胃、大小肠及其附属结构所发挥的功能都可以归纳进“肠”的功能之中。因此,中医学的“肠”不仅是独立的实质器官,而是相互联系的功能单位[2]。中医学中“神”是基本生命活动和五脏活动的表现,神的功能正常与否和心脑关系密切。心主血脉,从物质上保障神志的正常,而脑为元神之府,从根源上保障神志的正常[3]。因此,肠神论可属脾胃、大小肠及其附属结构与心神、脑神的关系。

2 “肠神论”与儿童精神类疾病的相关性

2.1 源于经典,有丰富的中医理论相支撑

肠、神关系在历代文献中多有论述,有着丰富的理论依据,对于儿童精神类疾病的治疗起着重要的指导作用。

2.1.1 后天之本,滋养脑腑 《灵枢·平人绝谷篇》曰:“故神者,水谷精气也。”《素问·六节藏相论篇》曰:“五味入口,藏于胃肠,味有所藏,以养五气。气和而生,津液相成,神乃自生。”《灵枢·五癃津液别篇》曰:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓。”神的产生以精气血津液为物质基础,脾胃为后天之本,胃、脾、肠的受纳腐熟、运化升清、吸收排浊功能协调,则气血旺盛,水谷精微上输于脑,脑髓得充,神机可运。脾胃受损,水谷精微失运,则元神失养,而发为精神功能异常。

2.1.2 藏营舍意,联络脑神 《素问·宣明五气篇》曰:“心藏神,肺藏魂,脾藏意,肾藏志。”《素问·阴阳应象大论篇》曰:“脾……在志为思,思伤脾。”这里的意是指记忆、思维、揣测、意度,思即思考、思虑,指出了脾与人的精神意识思维活动关系密切。《灵枢·本神》曰:“脾藏营,营舍意,脾气虚则四肢不用,五脏不安。”“营”指营血,由脾胃运化的水谷精气所化生。因此,脑髓的充盈,神志的正常功能活动,都离不开脾胃的正常运作。脾不运化升清,气血生化无源,则营不养意,神无所依,可出现情志的异常,如心情抑郁、忧虑过度、精神紧张、多动抽动等。

2.1.3 升降气机,调节情志 脾胃者,气机之枢。《医学求是》指出五脏气机升降“升则赖脾气之左旋,降则赖胃土之右转也。故中气旺,则脾升而胃降,四象得以轮旋”,脾胃居中央,是维持气机升降调和的关键。脾胃调节气机功能失调,腑气不通,扰乱心神,损伤脑络,则神机不明。气机不利,导致气滞和气结,则小儿身心发育异常、情绪难以自控,日久发为儿童精神类疾病。

2.1.4 经络所过,上至巅顶 从经络理论上看,手足阳明经共同主治神志病、胃肠病,足阳明胃经“循发际,至额颅”,足太阴脾经“复从胃,别上膈,注心中”,手阳明大肠经经筋“直者……络头,下右颔”,《灵枢·动输篇》曰:“胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽,上走空窍,循眼系,入络脑。”脾胃通过经络与心脑联络,将精微物质上输于心脑,调节脾胃经气可使神机调畅。《灵枢·经脉篇》曰:“心手少阴之脉,起于心中,出属心系,下膈络小肠。”心与小肠相表里,若肠道不通,浊邪壅滞,循经上扰于心,蒙蔽清窍,则心神不宁,神机失调。见图1。

由上述可知,“肠神论”源于经典中医理论,发展了心肾论,侧重肠神关系,立足整体观念,宁心不忘调肠治神的治病求本理念,是对由古至今理论的延续与创新。

2.2 不谋而合,与前沿的现代研究相验证

精神—神经—内分泌—免疫系统的现代医学研究成为热点,论证了肠脑的相关性,与“肠神论”相一致,因此从“肠—脑相关”的角度出发有可能为探索针灸防治儿童精神类疾病的机制提供新线索。

2.2.1 菌肠脑轴 菌—肠—脑轴是中枢神经系统、胃肠道和肠道内数以万亿计的微生物菌群之间的高度集成,是由免疫、迷走神经和神经内分泌途径共同构成的肠—脑之间信息双向整合交流的微生态系统。肠脑可以影响人的中枢神经系统,进而影响人的情感、认知和行为[6]。若胃肠功能失调,发出胃肠信号,通过脑肠轴投射到中枢,机体会做出相应的反应,从而引起精神类疾病。微生物群的改变与多种神经精神疾病有关,包括孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、精神分裂症、双相情感障碍等。研究验证,针灸具有“中枢抗炎”以及“改善肠道菌群”的效应,通过调节菌—肠—脑轴而改善患儿中枢状态,实现“调肠治神”的作用。

2.2.2 物质基础 现代研究表明,肠道中分布着可调节神经系统的脑肠肽和神经递质。脑肠肽为肠、脑之间联系的物质基础,是存在于胃肠道内分泌细胞、肠道神经系统及中枢神经系统的肽类激素,是由胃肠道中的肠神经系统脑—肠轴合成与释放的。脑肠肽作为神经肽或神经内分泌、神经旁分泌物质,有着激素和神经递质的双重作用,可以调节胃肠功能、分泌、吸收等复杂的功能,并与情绪有关,可以调节情志、改善注意力[7]。由此说明,神经系统和胃肠道在起源和功能上有着密切的联系,并且与情志有关。

肠道菌群可产生大量的神经递质,如5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)和γ-氨基丁酸等。5-HT和γ-氨基丁酸是人体内很重要的抑制性神经递质,能影响大脑的信号转导,参与对大脑情绪、精力和记忆力等的调节。有研究表明有些患儿脑中5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸水平降低,可能是由于5-HT受体超敏而引起的反馈抑制,或5-HT神经原本身脱失所引起,5-HT的神经失抑制作用导致多发性抽动症[8]。5-HT作为一种脑肠型神经递质,在中枢神经系统、周围神经系统及胃肠道中都有分布,肠道菌群可通过影响肠嗜铬细胞的数量和功能,从而影响5-HT的释放[9-10],对儿童精神类疾病的发生、发展和预后产生作用。

无论从菌—肠—脑轴本身的机制还是脑代谢物质基础的角度,肠神论都契合了不断发展的现代生物医学研究结果,具有统一性。

3 “肠神论”治疗儿童精神类疾病的应用

基于“肠神论”在针刺治疗儿童精神类疾病时,主张调肠与治神并重,主穴常取:百会、印堂、四神针、智三针、脑三针、颞三针、天枢、足三里、合谷、太冲,以“调肠治神”为治疗大法。

3.1 调肠通腑,疏通全身

足阳明胃经之穴天枢,为大肠经募穴,位于脐旁肠腑部位,可双向调节肠腑机能。“大肠、小肠皆属于胃”说明胃与肠腑功能密切相关,因此取胃经合穴足三里以和胃通腑,促进气血生化,从而使髓海得充,脑神得养。研究表明,针刺天枢、足三里可以通过纠正紊乱的肠道菌群,降低免疫炎性反应,进而促进脑组织及神经功能恢复[4]。因此,取天枢、足三里为“调肠治神”之要穴。

3.2 重用头针,健脑安神

“头为精明之府”,头部腧穴可以醒脑开窍、填精益髓、宁心安神。百会、印堂,可疏通头部经气,调神健脑。结合选取“靳三针”中治疗脑病的三针穴组,即四神针、智三针、颞三针、脑三针。通过针刺顶叶、额叶、颞叶、枕叶等部位改善局部血液循环,加速脑血流速度,起到改善精神、情感和行为障碍的作用。针灸有双向调节的作用,头针作用于大脑皮质相应功能区域,可以改善针刺部位局部血供,调节脑氧化应激和葡萄糖代谢,通过行针和留针达到一定刺激量时可以促进脑神经功能重组,改善相应的功能障碍[5]。

3.3 进针轻巧,凝神聚气

小儿处于生长发育的阶段,且精神疾病患儿多敏感性高,因此手法忌急忌猛,意在平和。小儿多畏针,运用单手进针法,进针轻快,减轻痛感,易使小儿配合治疗。考虑患儿精神紧张,神经过于敏感活跃,需要重视调神,在治疗时一方面多安抚患儿,使其处于清醒平静的状态下进针,另一方面,强调医者自身也需凝神聚气,呼吸吐纳,意在治神守神。

4 展望未来

“肠神论”在治疗小儿抽动障碍、孤独谱系障碍、注意力缺陷多动障碍等小儿精神类疾病中取得了显著的疗效,但临床研究多针对单一疾病,样本量较小,缺乏系统性,且受到饮食、生活习惯、家庭教育等影响,需要进一步临床随机对照试验与动物实验验证,以资更好的指导于临床。

5 小结

肠神论源于经典,基于临床,并与现代医学契合,体现了中医学整体观的思维优势。而调节肠胃之所以能够治疗脑系疾病,其机制可能就在于胃肠与神经—内分泌—免疫系统之间存在着复杂的网络调控机制,为针灸调肠治神治疗儿童精神类疾病的生物学基础研究提供了一定的思路。