李莉 晏军 王世东 吴彩军

糖尿病是中国常见疾病之一,吕仁和教授认为糖尿病应采用《古今录验方》“消渴病”疾病名称[1],而糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等是糖尿病常见的急性并发症,属“消瘅”范畴[2],其发生与消渴息息相关。吕仁和教授认为“陈气”是引起消渴一系列症状的主要因素,是形成消渴病的基础,也是糖尿病急性并发症的基础,并提出了引起糖尿病急性并发症的关键理论——“陈气蕴毒化热”理论。该理论将传统中医经典理论与现代临床实践及当今糖尿病研究成果相结合,对糖尿病及其并发症的中医诊断、治疗及科研有很高的指导意义。

1 “陈气”源流

1.1 “陈气”溯源

中医对消渴病的认识源远流长,对“陈气”一词的提出最早见于《黄帝内经》。《素问·奇病论篇》中提到“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名为脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也;此肥美之所发也,此人必数食甘美而多,肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也”[3]。明确论述“陈气”的中医医家及医学古籍并不多见,直到清代医家张璐,他在《千金方衍义》一书中多次提到“陈气”。如对于陷胸汤,“小陷胸用半夏、黄连、栝楼实以涤胸中痰垢,大陷胸用大黄、芒硝、甘遂以散心下结硬。此以食积仓廪而蕴热,故于小陷胸中除去半夏,参入大陷胸中大黄……以除水谷陈气,而与有形坚积略无干预也”。张璐在书中明确指出黄连、黄柏、栝楼等药物可以祛除陈气,对现代临床实践有着重要的指导意义。

1.2 何为“陈气”

首先要理解何为“陈”,“陈”作为名词有以下释义:(1)地名。古宛丘地,春秋时陈国国都。(2)古国名。(3)陈朝。朝代名。南朝之一。(4)战阵;行列。(5)姓氏。“陈”作为动词有以下释义:(1)陈设,陈列。(2)述说。除了可以作名词及动词,“陈”还可以作为形容词,其义为时间久的、陈旧的,与新生相对。如推陈出新、新陈代谢。古文中可见多处记载,如“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣”,出自《素问·四气调神大论篇》;“宛陈则除之”,出自《灵枢·九针十二原》;“年谷复熟而陈积有余”,出自《荀子·富国》。

在中国古代医家的古籍中,除上述常见意义之外,“陈”还可以引申为以下意义:(1)调和。《素问·生气通天论篇》云“是以圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固”。(2)蓄积之水气。《素问·汤液醪醴论篇》曰“平治于权衡,去宛陈莝,微动四极”。宛,通郁,即郁结;陈莝,是陈旧的铡碎的草,代指人体水液废物、蓄积之水气。(3)敷布,布散。《素问·痹论篇》云“水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六府”。

1.3 现代医家对“陈气”的认识

现代医家亦重视研究发展陈气相关理论,如芦少敏等医家认为“陈气”相当于现代医学中的脂肪肝、高脂血症等血液黏稠壅滞不通等病理状态[4]。吕靖中认为“陈气”应该从痰湿论治,除陈气即是应用健脾化湿、除陈化湿法治疗,使湿去脾旺,水津四布,消渴自止[5]。刘林等[6]认为所谓陈气者,乃“湿热气聚与谷气相搏,土有余也”,为湿热之邪所致。李涛[7]认为“陈气”是“久食甘美所致陈积之气”。赵柏恒[8]则认为陈气为湿热浊毒,通过清热燥湿健脾除陈气治疗糖尿病。总之,陈气乃郁积陈腐之气,凡是引起积滞之浊气,如痰湿、湿热、糖毒等等,均可引起血糖升高,均为陈气。

综上所述,笔者认为“陈气”中的“陈”,应取其作为形容词之释义,即旧的、时间久的。陈气,可以在广义上理解为郁积陈腐之气。

2 吕仁和教授提出“陈气蕴毒化热”理论

2.1 理论溯源及内涵

“陈气蕴毒化热”理论源于《黄帝内经》,发展于历代医家,形成于现代医家。吕仁和教授认为消渴形成有三因素:内热、甘满、陈气,三者缺一不可[9],其中陈气是形成消渴的必然因素之一,糖尿病急性并发症的核心病机为陈气蕴毒化热,怒气上逆,血气逆留。

2.2 理论详细解析

2.2.1 “陈气”形成过程 陈气是如何形成的?《黄帝内经》中指出“味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形,味伤形,气伤精,精化为气,气伤于味”,认为药食气味既能充养人体的形体精气,但过度摄入后其气上溢,反能损害形体精气正如《素问·至真要大论篇》中所指“久而增气,物化之常也,气增而久,夭之由也”,即尽管开始是万物正常化生之所需,日久过度增加同样对身体有害,甚至成为早亡的缘由。陈气亦是如此,过度增加,长期积累,郁积积滞于体内,形成陈腐之浊气。当患者长期大量进食肥甘厚味、高热量食物时,就会逐渐导致肥胖,“肥者令人内热,甘者令人中满”,从而出现各种临床症状。甘,为甘甜之气,甘气上溢,郁积日久而形成陈气;满,体现在血液、三焦、胃脘、肌腠、全身之中,血液中血糖满溢、积滞于内,三焦、胃脘气机不畅,有中满之感。五谷精微过盛而充溢机体,造成五气之溢,其气上溢,甘气上溢,日久郁积陈腐,形成陈气。

2.2.2 “陈气”蓄积日久进展过程 陈气形成之后,容易郁积,日久化热。肥人多痰湿[10],肥胖之人,由于过食肥甘厚味,陈气蓄积日久生热,陈气壅滞中土,湿热痰湿内滞脾土,或耗伤津液,阻碍运化,脾不能为胃行其津液,水谷精微不得正常布散,五脏失其濡润滋养[11],消渴乃生。

病成之后,病人引水自救,但饮入之水,“如以水投石,水去而石自若也”,穿肠而过,水精难为所用,终至燥象更著,热象丛生,渴饮更甚。赵献可《医贯》中提出“人之水火得其平,气血得其养,何消之有?其间摄养失宜,水火偏胜,津液枯槁,以致龙雷之火上炎。熬煎既久,肠胃合消,五脏干燥”。如《医贯·消渴论》所云“上消者,舌上赤裂,大渴引饮……中消者,善食而瘦,自汗,大便硬……下消者,烦躁引饮,耳轮焦干”[12]。故消渴病初期多有火热、壮热的表现[13],乃陈气蓄积日久所致。

张介宾曾在《类经·阴阳类》中提到“火,天地之阳气也。天非此火,不能生万物;人非此火,不能有生,故万物之主,皆由阳气。但阳和之火则生物,亢烈之火反害物,故火太过则气反衰,火和平则气乃壮。壮火散气,故云食气,犹言火食此气也……此虽承气味而言,然造化之道,少则壮,壮则衰,自是如此,不特专言气味者”。朱丹溪认为“气有余便是火”,陈气蓄积积滞日久从而生火生热。热亦有实热与虚热之分[14]。实热者,邪热有余,多为饮食失节、过食肥甘;或服用温燥之药;或情志失常、郁怒化火,如刘完素《三消论》中所言“五志过极,皆从火化热,热盛伤阴,致令消渴”;或痰瘀互结所致“邪热有余”。

实热可分为:(1)心脾之热:二阳郁结而化热;(2)胃肠之热:胃肠积滞化为湿热;(3)肝气郁热:肝气郁滞久而成为郁热;(4)肺胃实热:肺胃积滞化为实热;(5)毒邪之热:如烟酒、痰、瘀日积月累成为毒热。虚火者,真阴不足,主因五脏柔弱,如年老体衰、脏腑功能不和,或饮食劳倦,或久病体弱,或房劳不节,或跌打外伤等导致“阴津亏耗”。火热之邪,无论虚实,燥热内灼,导致气血津液严重耗伤,营阴受损,毒浊内生,“毒”侵淫人体并与热、痰、瘀等邪胶结,壅滞气血,损伤经脉;气血津液耗伤严重,气行则血行,更无力推动气血运行,造成血行迟滞加重,终致血运不畅,瘀血加重[15-16],正所谓“无邪不有毒,热从毒化,变从毒起,瘀从毒结也”。

吕仁和教授认为陈气也是溢出来的“甘甜之气”,超过正常对身体造成损害的高血糖,即为糖毒[2]。同时,陈气形成之后,既是病理产物,又是新的致病因素,阻滞气机,蕴化为毒,亦使血行不畅,瘀血内生,《血证论》中记载到“瘀血在里,则口渴,所以然者,血与气不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水上升,是以发渴,名为血渴,瘀血去则不渴也”,故“气为血阻,不得上升,水津因之不能随气上布”而致“瘀血发渴”[17]。瘀滞形成,则陈者当去不能去,新者当生不能生,积久化热,瘀热丛生,加重热象,血热、血瘀、糖毒并见,痹阻脏腑经络,出现多种并发症[18]。

2.3 应用该理论阐释糖尿病急性并发症

糖尿病进一步发展会出现急性并发症,此时患者五脏娇弱,陈气蓄积日久蕴毒化热,怒气上逆,血气逆留,毒、热、瘀相互交错缠绕,互为影响。陈气积累壅滞中土,阻碍脾胃正常运化,《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺……水精四布,五经并行”。脾不能为胃行其津液,水谷精微不得正常布散全身经脉,五脏失其濡润滋养。《素问·经脉别论篇》曾提到“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,脾胃不能正常运化,陈气、浊气蓄积留滞于体内,易阻塞气机运行,困遏脾阳,导致气血津液失于运化,毒、热、瘀等内生,进一步阻塞气机甚至阻碍经络,影响气血津液运行,毒、热、瘀等相互交错凝滞,阻滞气机,津液失于敷布,缠绵难愈,出现多种并发症,病及血脉及肌肤,毒、热、瘀贯穿始终[19],全身皮、肌、筋、骨、五脏六腑、诸窍均可受损,其中微型癥瘕贯穿始终[20]。正如《灵枢·五变篇》中提到“五脏皆柔弱者,善病消瘅……其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,有臗皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤”。陈气浊邪秽毒积聚体内,怒气上逆,壅塞三焦,血脉逆行,病及血脉及皮、肌、筋、骨、五脏六腑、诸窍等,血气逆留,清阳不升,浊阴不降,浊毒内盛,互为因果,糖毒秽浊即成,日久发为糖尿病急性并发症。其中,陈气既可内蕴化热,耗伤阴津,又可瘀败腐化而酿毒,损伤脏腑,是糖尿病急性并发症形成的关键。

综上所述,糖尿病急性并发症因陈气蕴毒化热、怒气上逆、血气逆留而成,以气阴大伤为本,以燥热、浊毒、血瘀为标,其中热、毒、瘀贯穿始终。

3 吕仁和教授对“治之以兰”的理解和应用

最早提到对于陈气相关治疗的古代文献记载于《素问·奇病论篇》曰“治之以兰,除陈气也”。古代医家认为兰草能除陈腐、解郁结、濯垢腻、涤肠胃。高士宗注“兰,香草也……除陈气者,推陈致新之意”。王冰注曰“兰草味辛热平,利水道,辟不祥除陈久甘肥不化之气者,以辛能发散故也”。说明消渴治疗当以芳香辛散之品祛除体内郁积陈腐之浊气,兰草能行气利水,除不化之浊,散上逆之气,恰合消渴之“精浊不化、气逆上满”的病机,故临床治疗消渴,应“治之以兰”,当用兰草以“开郁气、洁净腑”,使湿去脾旺,水津四布,消渴自止[21]。

何为兰?对兰的认识,普遍医家认为指佩兰和泽兰,甚至有医家认为“兰”指兰草汤[22],即佩兰和泽兰两味药,曾有现代医家用兰草汤治疗脾瘅收到很好的疗效。佩兰,味辛性平,归脾、胃、肺经,功在芳香辛散,理气醒脾化浊,善于清脾胃湿热及醒脾,以发越陈气,利湿豁痰,使湿去而热孤易除,与“火郁发之”有相近之意[23]。张志聪在《侣山堂类辨》中提出“有脾不能为胃行其津液,肺不能通调水道为消渴者……以燥脾之药治之,水液上升即不渴也”。泽兰入足太阴脾经和足厥阴肝经,其气香而温,味辛而散,是阴中之阳药,辛则行散祛结,苦能清热燥湿,效在活血祛瘀、利水消肿,药性较为温和,具有散结祛瘀而不伤正的特点[24]。与其他活血化瘀药所不同的是,泽兰既能活血通络,又可行气利水,具有独特的活血利水作用。李时珍在《本草纲目》中记载“兰草、泽兰气香而温,味辛而散,阴中之阳,足太阴、厥阴经药也。脾喜芳香,肝宜辛散。脾气舒,则三焦通利而正气和;肝郁散,则营卫流行而病邪解。兰草走气道,故能利水道,除痰癖,杀蛊辟恶,而为消渴良药;泽兰走血分,故能治水肿,涂痈毒,破瘀血,消癥瘕,而为妇人要药”。《神农本草经》亦载“兰草味辛平,利水道,辟不祥,胸中痰癖也”。消渴病日久缠绵不愈,毒邪内生,内热伤阴耗气,引起气阴两虚,阴损及阳,致阴阳气血失调,脏腑亏损,病变波及脏腑、三焦、经络,以致阴阳俱虚,热毒、气滞、血瘀、痰湿互相影响,日久互结于肾之络脉,使肾体受损,肾用失司所致,形成微型癥瘕。通过泽兰的活血利水通络作用,使水道通调,全身的水液运行通畅,脾气得健,脾胃运化水谷精微的功能也得以完成。佩兰与泽兰在消渴病治疗中均起着重要作用。结合消渴病机及芳草类药物特点,芳草类药物在应用于消渴病时,一要注意不可久用、中病即止;二要注意用量宜轻,旨在给郁气以出路,发陈气以降浊,过用需防散气[25]。

4 开郁气、洁净腑、除陈气,兼顾毒、热、瘀

糖尿病急性并发症因陈气蕴毒化热、怒气上逆、血气逆留而成,其中热、毒、瘀贯穿始终,在开郁气、洁净腑、除陈气的基础上还需兼顾毒、热、瘀。该病日久缠绵不愈,多伤阴耗气,还会引起气阴两虚、阴阳两虚,所以在治疗糖尿病急性并发症时还需兼顾正气及虚实,根据患者具体情况进行辨证分析,给予相应的治疗,如清热解毒、活血化瘀、益气养阴等治疗方法。笔者发现在临床实践中多数医家对糖尿病的治疗往往会应用甘寒类、苦寒类中药材,同时还会辅以活血化瘀药物,不仅可以清热解毒,还有宁心养阴、活血化瘀的功效[26]。吕仁和教授在治疗糖尿病多用益气养阴药的同时,更加注重清热凉血活血之品的使用,进行医案用药频率统计应用最多的两组药对即为丹参、牡丹皮和赤芍、白芍[27]。该四味药可凉血活血、减轻热毒之势,体现了在治疗糖尿病急性并发症的过程中要始终有“通、清”的基本思路。现代药理研究也表明,养阴活血中药可以提高胰岛素敏感性及改善胰岛素抵抗状态,同时可以纠正微循环障碍,有一定保护糖尿病患者内皮细胞作用,发挥降血糖作用,如丹参、川芎、赤芍等药物[28]。孙光荣教授在临床实践中经验性应用三联药对治疗糖尿病并发症糖尿病性心肌病效果比较理想,例如提出针对病机“瘀”应用三联药对“人参、黄芪、丹参”进行治疗,针对病机“热”应用三联药对“柴胡、黄芩、郁金”进行治疗,针对病机“毒”应用三联药对“法半夏、广陈皮、淡竹茹”或“生山楂、玉米须、荷叶”以达到化痰解毒或泻浊解毒的目的[29],对于糖尿病急性并发症的治疗有着较大的指导意义。

5 小结与展望

随着生活条件的改善,日常生活常食用肥甘美味,糖尿病及糖尿病急性并发症发病率逐年增高、与日俱增。为了更好地治疗糖尿病急性并发症,吕老师结合自身丰富的临床经验和深厚的理论基础提出了宝贵的经验总结,用“陈气蕴毒化热”理论来阐释、分析并指导糖尿病急性并发症的诊断、治疗及研究,认为糖尿病急性并发症发生的基础是甘气上溢、郁积日久形成陈气,核心病机为陈气蕴毒化热,怒气上逆,血气逆留。治疗上应治之以兰,兼顾毒、热、瘀,同时还需兼顾正气及虚实,在临床和科研上都具有极高的指导意义。