张国霞 董斐 柳红良

脾胃病是临床常见病和多发病,治疗方法很多。叶天士云:“肝为起病之源,胃为传病之所,醒胃必先制肝,培土必先制木。”明代医学家薛己明确指出:“凡脾之得疾,必先察其肝。盖肝者脾之贼。”中医临床上,“从肝论治脾胃病”已成为共识。从中医基础理论的角度而言,肝与脾胃在生理和病理上关系密切。因此,治疗脾胃病,从肝论治不可忽视。清代著名医家王旭高认为“肝病最杂而治法最广”,被后人称为“治肝楷模”,总结出著名的“治肝三十法”。笔者通过精读王旭高《西溪书屋夜话录》[1],发现其对于肝病的治疗并非杂乱无章,而是有一套思维缜密、逻辑清晰、阶段递进的病机体系,且适用于脾胃病的辨证论治,因此通过阅读的点滴体会,基于“肝气、肝火、肝风”的角度,将脾胃病与肝的证治关系浅析如下。

1 肝与脾胃的生理病理关系

1.1 同属中焦

从解剖位置来说,二者同属中焦,相互毗邻,相互影响。《灵枢·营卫生会》言:“中焦,亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”;《难经》归纳为“中焦者,主腐熟水谷”。此“中焦如沤”的过程,需要脾胃的受纳和化生,也需要肝胆的疏泄[2]。

1.2 经络循行

经络是中医理论的基础,是机体气血运行、脏腑关系的通道。《灵枢·经脉篇》记载:“肝足厥阴之脉……交出太阴之后……挟胃,属肝,络胆。”此外,肝经与脾经经气汇聚于三阴交穴。由此可见,肝与脾胃在经络循行上互相交错,三者经气可相互影响。

1.3 五行生克

脾胃属土,肝属木,《金匮要略·藏腑经络先后病脉证》和《难经·七十七难》都论述了“见肝之病,知肝传脾”的思想。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中论述甚详:“所胜妄行者,言心火旺能令母实,母者,肝木也,肝木旺则挟火势,无所畏惧而妄行也,故脾胃先受之。”生理情况下,木为土所不胜,木土相互依赖,相互制约;病理情况下,若肝木亢胜则横逆侵犯脾胃,脾胃虚弱也容易招致肝木乘之,正如《杂病源流犀烛·胃病源流》曰:“胃病,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”

1.4 功能相互影响

脾主运化,胃主受纳,脾胃为气血生化之源、后天之本;肝主疏泄,主藏血,肝气升发、调畅、顺达。《素间·宝命全形论篇》云:“土得木而达之”,即木能疏土,脾胃发挥其正常的生理功能依赖于肝主疏泄功能正常,只有肝气畅达,脾气方得升,胃气方得降。《素问·经脉别论篇》言“食气入胃,散精于肝”,“肝体阴而用阳”功能的正常发挥依赖于脾胃的生化充足[3]。

2 “肝气”与脾胃病

何为“肝气”?肝气指肝脏的精气或气机[2],与肝血相对而言,表现为肝主疏泄和肝主藏血的功能活动[3],有升发透泄和舒畅全身气机的作用。因此,“肝气”在病理状态下,大体分为三类:一曰肝气郁;二曰肝气实;三曰肝气虚。

2.1 肝气郁

肝气郁者,失于疏泄,这便是最常见的“肝气郁结”。肝气不舒,气机逆乱,脾气不能升清,胃气不能降浊,发为脾胃病。《血证论·脏腑病机论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,水谷乃化。”此时总体治疗原则为疏肝、散肝。

《西溪书屋夜话录》前两法为“疏肝法”,一法曰:疏肝理气;一法曰:疏肝通络。王旭高言:“肝气自郁于本经,两胁气胀或痛者”,影响到脾胃升降,大多出现胃脘胀痛的表现,临床症状多表现为实,法宜疏肝和胃,经方代表为小柴胡汤,时方代表方为柴胡疏肝散;若肝木不能疏土,影响脾土不运,出现湿浊困中的表现,《增补内经拾遗方》记载的经典名方柴平汤,正中病机[4];若夹痰,王旭高言:“加半夏、茯苓。”临床这类患者多见,表现为脘腹胀满,咽中异物感,舌苔白腻,此为肝气郁滞,痰气相搏,柴胡剂合半夏厚朴汤主之。另外,初病在气,久病入络,肝郁胁痛,病势缠绵,此时不独疏肝,又需通络。王旭高言:“营气痹窒,络脉瘀阻,宜兼通血络。”柴胡剂合丹参饮临床较为常用[5],丹参饮来源于陈修园的《时方歌括》,是化瘀行气止痛之良方。因此,王旭高谈论的“疏肝法”侧重于肝胃的关系。

对于肝气郁者,另一重要的法是“散肝法”。“肝体阴用阳”,肝气的另一重要功能是主藏血的功能活动。因此,肝木正常的疏泄功能有赖于肝血的充盛,《素问·脏气法时论篇》言:“肝欲散,急食辛以散之。”王旭高列出的专方为逍遥散,取其“木郁则达之”。逍遥散来源于《太平惠民和剂局方》,是疏肝解郁、健脾养血的名方。因此,王旭高谈论的“散肝法”更贴近肝脾同治。

2.2 肝气实

肝气实者,疏泄太过,俗称“肝气旺”。秦伯未云:“肝气证是作用太强,疏泄太过,故其性横逆;肝气郁结是作用不及,疏泄无能,故其性消沉。”肝气实与肝气郁二者病机截然不同,临床应注意区分。木疏土,是生理过程。不管是肝气郁还是肝气实,二者均可影响肝主疏泄的生理功能,均可表现为脾胃病。肝气郁,患者多忧思抑郁,木不疏土,表现为腹胀嗳气、脘腹堵闷等;但肝气实,患者多大怒伤肝,肝气暴涨,木克土,大多表现为胃气上逆的症状[6]。

若平素脾胃亏虚,肝气更易乘之,称为“木乘土”;若肝气过旺,克犯脾胃,称为“木克土”。《西溪书屋夜话录》将《金匮要略》中“见肝之病,知肝传脾”的思想根据木土二者的先后顺序,轻重缓急进一步发挥:若木乘土,王旭高将其分为“培土泄木”“泄肝和胃”“缓肝”三法;若木克土,王氏选用“泄肝”之法。

“培土泄木”与“泄肝和胃”两法,一者脾气亏虚,肝木乘脾;一者胃气亏虚,肝木乘胃。脾以升为顺,以运为健,故肝气横逆犯脾,致肝脾不和,运化失司,王旭高言“脘腹胀痛”,选用“六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香”。吴茱萸辛温,疏肝下气,为王旭高疏肝之主药。叶天士《本草经解》云:“吴萸气温,禀天春和之木气,入足厥阴肝经。”同时白芍抑木,结合六君子汤健脾,共奏“培土泄木”之法。胃以降为顺,以通为健,故肝气横逆则犯胃,致肝胃不和,通降失司,王旭高言“脘痛呕酸”,选用“二陈加左金丸,或白蔻、金铃子”。左金丸源自《丹溪心法》,由黄连和吴茱萸两味药组成,是清肝降逆止呕的名方,合用二陈汤通降胃腑,共奏“辛散苦降,泄肝和胃”之法。

“缓肝”之法,《西溪书屋夜话录》为“肝气甚而中气虚者”而设。“血能载气”,脾胃为气血生化之源。若中气亏虚,则急迫之肝气无所藏而乘犯中焦,表现为腹部紧张急迫,或痛或胀,脉细弱。《素问·脏气法时论篇》云:“肝苦急,急食甘以缓之。”王旭高选用“炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦”,即甘麦大枣汤加白芍、陈皮抑木之品,共奏“缓肝补中”之法[7]。

“泄肝”之法,专为“肝气旺”而设。肝木过旺,克犯脾胃,此时木气过盛为主,甚则上冲,当以泄木为先。王旭高选用“金铃、延胡、吴萸、川连”,即左金丸合金铃子散,一者清肝降逆,一者泄肝止痛,分清缓急,中病即止。若病势稍缓,可佐白芍柔肝,因此王旭高言“盖苦、辛、酸三者,为泄肝之主法也”。

2.3 肝气虚

肝气虚者,肝气升发不及。素有“肝无虚证,肾无实证”之说,其实不然。早在《内经》时期就指出“肝气虚证”的存在。《灵枢·本神》言:“肝气虚则恐,实则怒。”,《素问·方盛衰论篇》言“肝气虚,则梦见菌香生草,得其时,则梦伏树下不敢起”,明确指出肝气虚可以导致情绪、情志的变化。《内经》又言“五十岁,肝气始衰”“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动”,指出肝气虚可致周身动力不足,临床常见周身乏力,情绪低落等症状[8]。综上,肝气升发不足导致的相关症状,从现代医学的角度来看,与自主神经关系密切。这在部分功能性胃肠病的患者身上体现的尤为显著。因此,肝气虚证亦应受到医者的重视。

王旭高采用“补肝气”之法,药用“天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝”,即“顺其性为补”。《辅行诀脏腑用药法要》完整地记载了治疗肝气虚的经典方剂大补肝汤,言:“大补肝汤,治肝气虚,其人恐惧不安……干呕不能食,脉弱而结。”方中桂枝、干姜味辛助肝用,五味子味酸、山药味甘补肝体,体现了“以辛补之,以酸泻之,肝苦急,急食甘以缓之”的用药法则[9]。另三味能补心,使子壮而无需索食于肝,故有利于肝虚之恢复[10]。这与《太平圣惠方》中记载的防风散合白茯苓、五味子治疗肝气虚如出一辙[11]。

3 肝火(热)与脾胃病

何为肝火?朱丹溪在《丹溪心法》中言:“气有余便是火。”因此,肝火病多由肝气病发展而来,即肝气旺甚者。大体分为两类,一者肝火炽盛,肝火冲击脾胃,表现为灼热呕逆等症;一者肝郁化火,横逆脾胃,表现为胃痛呕酸等症。

3.1 肝火炽盛

肝火炽盛者,王旭高采用“清肝”法和“泻肝”法治之。《类证治裁》记载的“肝火冲激”之证正是言此,肝火游行于三焦,上下内外无不到。火性燔灼炎上,上逆冲激,头痛、头晕,甚则狂躁、吐衄等,表现在脾胃可见胃脘灼痛、烦热口苦、舌红苔黄,脉弦数等一派热象。《素问·至真要大论篇》云:“火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之。”故此时治宜清肝或泻肝,苦寒直折,中病即止,不可久用。《西溪书屋夜话录》之“清肝”法,药用“羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草”;“泻肝”法,药用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

3.2 肝郁化火(热)

肝郁日久化热,则表现为肝热病。《温病正宗》言:“热为火之用,火为性之体。”肝热与肝火本质相同,但肝热多症轻,肝火多症重;肝火性燔灼炎上,肝郁化热多克犯脾胃[12]。因此,肝郁化热与脾胃关系更加密切。王旭高采用“化肝”法,清化肝经之郁火,方用《景岳全书》化肝煎,药用“青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母”,症见“郁怒伤肝,气逆动火,烦热胁痛,胀满动血等”。

4 肝风与脾胃病

何为肝风?肝风又称“内风”。与脾胃相关者,多为“风泄”。大体分为两类,一者,肝实致风,《素问·举痛论篇》言:“怒则气逆,甚则呕血及飧泻”;一者,肝虚致风,《素问·风论篇》言:“久风入中,则为肠风飧泻。”

4.1 肝实致风

肝实致风者,多为木实克土,木气盗泄,而成痛泻。吴琨《医方考》曰:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”患者多有忧思焦虑,肝失其条达舒畅之性,肝郁日久亢逆而成肝风,正如《吴中珍本草集》云:“肝气郁勃化风,肝气亢逆,化风内动。”肝风乘脾,脾失健运,故见腹部疼痛,走窜不定,肠鸣泄泻,便意急迫,泻后痛减,药用《医学正传》经典名方痛泻要方。后世有学者遵从其旨,从肝风论治泄泻取得很好的效果[13]。

4.2 肝虚致风

肝虚致风者,多为久泄。《灵枢·百病始生》谓之为“虚邪之风”,即此病的发病基础为正气不足,肝阴亏虚。肝热、肝火日久,耗伤阴血,肝阳无所藏,致肝风内动,而致久泄。临床多采用王旭高“补肝阴”合“搜肝”法。王旭高言“补肝阴”法,药用“地黄、白芍、乌梅”;关于“搜肝”法,王旭高言:“肝风门中,每多夹杂,则搜风之药,亦当引用也。”临床治疗肝风而致久泄,可以酌加王旭高所言风药,如“防风、白僵蚕”。这与《伤寒论·厥阴病脉证并治》乌梅丸“又主久利”有异曲同工之妙。

5 肝气、肝风、肝火三者勿截然分开,应整体联系

《西溪书屋夜话录》开宗明义地指出:“肝气、肝风、肝火,三者同出异名。”另外,“气有余便是火”“内风多从火出”等论述,都指出肝气、肝火、肝风三者联系密切,为疾病发展的不同阶段。同时,肝与脾胃在生理、病理方面密切相关,肝分虚实,脾胃亦分虚实。因此,临床基于“肝气、肝火、肝风”辨治脾胃病时,不应将其截然分开,既要分清其所在的发展阶段,用药有所侧重,又要谨记“肝气、肝火、肝风”三者之间的联系,将其作为一个整体看待。总之,应见微知著,以常达变,总以恢复肝气的调达舒畅为目标,正所谓“气血冲和,万病不生”,这样才能更好地从肝论治脾胃病。