申巧慧，王义姗，冷炎

（1 长春中医药大学，吉林 长春；2 长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

肝衰竭是由多种原因所致的肝脏功能失代偿或者严重障碍,致其合成、解毒、代谢以及生物转化功能的严重异常,主要表现为黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水、肝肾综合征等一组临床症状[1]。我国现在最常见的肝衰竭类型为乙型肝炎相关的慢加急性肝衰竭，占肝衰竭类型的80%-90%[2]。慢加急性肝衰竭病名并不存在于祖国医学上，但根据其临床的发病特点属于中医学的“黄疸”、“急黄”、“瘟黄”等范畴[3]。该病的中医病机多属于“正虚邪实”为主，“正虚”则一般多见于脾肾亏损，而“邪实”则多以毒、湿、瘀、热等有形之邪阻滞为主。冷炎教授认为该病的病情进展快，病势急，在临床治疗中应及早判断，准确辨证，中西医结合用药，以调和气血。

1 验案举例

患者姬某某，女，61 岁，既往乙肝病史30 余年。

2019 年10 月21 日初诊因“乏力7d，加重伴目黄2d”而收治入院。2019 年10 月，患者因周身不适自行服用“去痛片”后出现乏力，未重视及治疗。2d 后患者乏力症状加重，伴有眼睛发黄、身黄、溲色黄赤，遂就诊于本院门诊，门诊拟“黄疸”收入本疗区。现症：乏力，眼睛发黄，身黄，溲黄，腹部微胀，口干，纳差，寐差，大便不畅。

既往史：平素健康状况良好，乙型肝炎病史30 余年。

体格检查：T：36.7℃，P：74 次/分，R:20 次/min，BP：150/64mmHg。神志清晰，精神略萎，发育正常，营养中等，步入病房，慢性肝病面容，自主体位，检体合作，全身皮肤及黏膜明显黄染，皮肤无水肿，未触及浅表淋巴结，肝掌（-），蜘蛛痣（-），头颅发育正常，巩膜明显黄染，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，颈静脉不显露，肝颈静脉回流征阴性，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型，未见蠕动动波，可见手术疤痕，腹柔软，无液波震颤感，无震水声，腹部有压痛，腹部无肿块，肝、脾脏及胆囊未触及，肾脏未触及，Murphy 征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6 肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，双输尿管压痛点无明显压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，肠鸣音不亢，无气过水声，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：乙肝3 对：乙肝表面抗原＞150IU/ml，乙肝 表 面 抗 体＜5.00IU/ml, 乙 肝e 抗 原0.02PEIU/ml, 乙肝e 抗 体0.21Index, 核 心 抗 体＜0.100Index；凝 血 常 规：凝血酶原活动度（prothrombin activity， PTA）35.0%，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）23.8s，国际标准化比 值(international normalized ratio，INR)2.12%。 肝 功能：总 胆 红 素（total bilirubin，TBIL）283.3umol/L，直 接胆 红 素（direct bilirubin ，DBiL）189.3umol/L，间 接 胆 红素(indirect bilirubin，IBIL)94.0umol/L，白 蛋 白(albumin，ALB)36.5g/L，谷 丙 转 氨 酶(alanine aminotransferase ，ALT)1335IU/L，谷 草 转 氨 酶(aspartate aminotransferase，AST)1576IU/L，谷 氨 酰 转 肽 酶(glutamyl transpeptidase ，GGT)324IU/L，肝脏及MRCP：（1）结节性肝硬化、脾大、门静脉高压；（2）急性胆囊炎。

明确诊断：中医诊断：黄疸，肝胆湿热。西医诊断：慢加急性肝衰竭，乙型 肝炎肝硬化失代偿期，脾功能亢进。

治疗：

（1）护理I 级，清淡饮食，留陪人。

（2）已提检相关检查：血常规、凝血常规、电解质、肝、肾功、血氨、便常规、尿常规等结果待回报。

（3）西医治疗：予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0g 加入0.9%氯化钠注射液100m1 日1 次静点以保肝退黄；予以门冬氨酸鸟氨酸10g 加入5%葡萄糖注射液500ml 日1 次静滴以改善肝功能；予以维生素K1注射液10mg 日1 次肌注以促进凝血因子合成；予以恩替卡韦片0.5mg 日1 次口服以抗病毒，予以螺内酯0.1g 日1 次口服、布美他尼1mg日2 次口服以利尿。

（4）中医治疗：以清热祛湿，利胆退黄治疗为主，处方为茵陈蒿汤加减。茵陈30g，栀子10g ，大黄3g，通草15g，龙胆草15g ，黄芩10g，柴胡15g，生地15g，枳壳9g，盐泽泻20g ，盐车前子15g，甘草10g。

上述方药7 剂，一剂水煎取汁300ml，早晚各150ml口服。

2019 年10 月27 日二诊：患者目黄、身黄、溲色黄、口干等症状缓解，但近几日出现鼻出血，舌质偏红，苔黄燥，边有瘀点等临床症状。实验室检查：PT:29.2s，PTA：33.0%，INR：2.12%，TBIL:416.4umol/L，DBiL:317.1umol/L，IBIL:99.3umol/L，ALB:38g/L，ALT:209IU/L，AST:156IU/L，GGT:255IU/L。中医治疗：犀角地黄汤加减，犀牛角30g，生地黄25g，蒲公英10g，芍药15g，丹皮10g，金钱草30g。上述方药5 剂。

2019 年10 月31 日三诊：患者目黄、身黄明显减轻，溲色转至淡黄，乏力明显好转，腹胀明显。查移动性浊音阳性。实验室检查：PT:19.2s，PTA：38.0%，INR：1.81%，TBIL:250.4umol/L，ALB:38g/L，ALT:75IU/L，AST:85IU/L，GGT:197IU/L。中医治疗：上方加白术10g，猪苓20g，泽泻15g。继服5 剂。

2019 年11 月5 日四诊：患者目略黄，溲色略黄，无口干，无腹胀，纳寐可，大便正常。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦。查体：神志清晰，检体合作，语声清晰，全身皮肤无明显黄染，巩膜略有黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），腹部无压痛、反跳痛，腹部未触及明显包块，未触及肝脏、脾脏、胆囊，Murphy 征阴性，移动性浊音（-）。实验室检查：PT:16.2s，PTA：43.0%，INR：1.70%，TBIL:62.3umol/L，ALB:36g/L，ALT:46IU/L，AST:64IU/L，GGT:118IU/L。患者病情稳定，症状基本平复，予以出院后继续服药调治，后随访，诸症悉初。

2 医案分析

本案患者初诊时凝血酶原时间延长至23.8s，PTA 降至35.0%，INR 降至2.12%，且肝功能指标显著升高，既往有乙型肝炎病史30 余年，加之出现乏力，身黄，目黄，溲色黄赤，腹部微胀，口干，纳差，寐差，大便不畅，舌质淡红，苔黄腻，脉滑数等症状，临床诊断为慢加急性肝衰竭。西医治疗在保肝退黄降酶基础上加以恩替卡韦的抗病毒治疗，中医则用茵陈蒿汤加减。患者初诊因湿热之邪交蒸，病情反复不愈，阻碍气血运行失常，病情进展迅速，使湿热瘀毒蕴结于中焦，当立即截断病势，行清热利湿通腑之药[4]。其方中茵陈、龙胆草、黄芩、栀子、通草、车前草、泽泻以利湿清热，使湿热下行；栀子、生地凉血解毒；柴胡、枳壳行气消滞；大黄泻热通便，使瘀热之邪有所出路[5]。其运用茵陈蒿、栀子、大黄等使邪毒迅速祛除，调畅脏腑气机，气行则血行，治疗后患者黄疸逐渐减轻。

二诊，患者症状缓解，其出现鼻出血，舌质偏红，苔黄燥，边有瘀点等症状。虽湿邪之气渐减，但病邪入其血分，热毒雍盛，日久耗伤成瘀，毒瘀之邪相搏结，血脉躁动，而致血溢于脉外的表现，治疗上应以清热解毒凉血为主。方中以犀角、生地行清热凉血解毒之功，以赤芍、丹皮行凉血散瘀之效[6]。诸药合用以降其血热，镇其血脉，使血液正常循行于脉内，气随血行，血静则气平，脏器微循环障碍得以改善，气血得以运行，五脏六腑功则可恢复。

三诊,患者病邪之势渐退，症状缓解，病情好转，其凝血、肝功等各项指标较前明显改善，但仍有水湿之邪内停于腹腔，形成腹水，故加白术、猪苓、泽泻，以利其水，消其肿，使湿邪从小便而出[7,8]。

四诊，患者共住院17d，现病势逐渐平稳，症状明显好转，PTA 由35.0%升至43.0%，INR 由2.12%升至1.70%，肝功能显著好转，达到慢加急性肝衰竭临床好转率要求，中西医结合治疗慢加急性肝衰竭在临床中的疗效显著。