李道富，马礼兵

（桂林医学院附属医院呼吸与危重症医学科，桂林医学院呼吸疾病研究所，广西壮族自治区教育厅高校呼吸疾病重点实验室，广西 桂林）

0 引言

肺癌是威胁人类健康的致命杀手，尤其在中国，发病率与死亡率高居恶性肿瘤的首位[1]。早诊断、早治疗对患者降低死亡率具有重要意义。肺癌的分期是影响患者预后的重要因素[2]。因此肺部肿块或者淋巴结的精确分析不仅为诊断提供重要依据并且为后期的临床治疗提供不同的方案选择。由于纵隔和肺门解剖位置构造复杂，且血流和淋巴回流丰富，对此处占位性病变进行穿刺活检比较困难。早期缺少特征性的影像学改变和临床表现，加之难以进行病理确诊，临床医生很难做出正确的诊断[3]。纵隔镜被认为是诊断纵隔疾病的“金标准”。近年来超声支气管镜（endobronchial ultrasonography，EBUS）在肺部及纵隔病变的诊断中被广泛使用并显示出重要的价值。本文对EBUS 在肺部病变及纵隔病变中的临床应用进展做一综述。

1 气道内超声内镜的出现及应用

20 世纪 90 年代超声诊断技术开始用于呼吸道。EBUS 主要有径向探头超声支气管镜（radialendobronchial ultrasonography，R-EBUS）和凸面探头超声支 气 管 镜（convex probe-endobronchial ultrasonography，CP-EBUS），前者常用于周围型肺结节的诊断，而后者多用于纵隔及肺门淋巴结的活检[4,5]。

2 临床上常用的支气管超声技术

2.1 支气管镜超声引导下经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasonography-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）

EBUS-TBNA 始于2002 年应用，2008 年引入我国，是近年来应用于临床的新技术之一，因其可在超声图像的实时监控下完成对纵隔气管周围病灶的穿刺活检，提高活检成功率[6]，使其较传统的 TBNA 提高了安全性和准确性[7]。常用于纵隔、肺门病变和淋巴结的活检及肺癌患者的纵隔分期[8]，因其具有安全性、微创性、侵袭性小等特点，在临床应用中优于纵隔镜的检查[9]。

2.2 导向鞘引导支气管超声引导下肺活检技术（endobronchial ultrasonography -guided sheath,EBUS-GS）

EBUS-GS 技术在2004 年首次用于肺外周病变的诊断，适用于普通气管镜下无法观察到的肺外周病变的活检，因其操作方便、定位准确、安全高效，在临床上的应用越来越广泛。该导向鞘（guided sheath，GS）套在径向探头上，通过R-EBUS 识别目标病变后，将放射状探针拔出并由活检钳或防污染毛刷等采样装置代替，根据测量探头与标记处的长度反复钳夹3-6 次[10]。R-EBUS 引导的肺活检的诊断准确性可能会超过盲肺活检的诊断准确性，对局限性肺浸润的患者非常有用且安全[11]。

3 适应证、禁忌证与并发症

3.1 适应证

常见的适应证包括：①气管、支气管粘膜下病灶；②气管、支气管狭窄；③表面粘膜正常而疑有管壁或管外浸润性病变者；④周围支气管小结节病灶；⑤纵隔内病变， 包括肿大淋巴结等的鉴别；⑥纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；⑦气管、支气管病变治疗后诊断与疗效评估。

3.2 禁忌证

与常规支气管镜类似：①一般情况差不能耐受或不能配合检查； ②麻醉药物过敏；③ 不稳定性心绞痛、心肌梗塞，严重心律失常、心功能不全，未能有效控制的高血压等心血管疾病； ④有主动脉瘤破裂危险及严重上腔静脉阻塞；⑤呼吸衰竭； ⑥严重出血倾向及凝血机制障碍。

3.3 并发症

一项Meta 分析[12]EBUS-TBNA 并发症在5 项研究（281例患者）中，没有因EBUS-TBNA 引起的并发症；在3 项研究（453 例患者）中，未报告此信息。在余下的6 个研究（490名患者），共42 例并发症：大出血（n= 1），中度/自限性出血（n=17），心房纤颤（n=1），心动过速（n=1），手术不耐受（n=2），气胸（n=2），去饱和（n=14）和未指定的轻微并发症（n=4）。总体而言，在报告此信息的研究中，并发症发生率为5.8%（42/721）。一项回顾性分析EBUS-GS 并发症，手术前后出现气胸0.8%( 8/965)，肺部感染 0.5%(5/965)，总并发症发生率为1.3%(13/965) ，无明显出血、死亡报告，有4（0.4%）个径向探针破坏，并没有产生不良影响，这也是手术并发症和器械耐用度的首次报告。

4 支气管内超声图像及快速现场评价（rapid on-site evaluation,ROSE）技术

R-EBUS 由于声波遇到空气会产生全反射，在超声探头下，支气管周围充气的正常肺组织结构无法显示，代之以均匀的线条和圆圈形状的强回声（“暴风雪”样），而实性或磨玻璃样病变会传导部分声波，显示为有边界的低回声区。 CP-EBUS 有众多模式显示不同的意义。结合超声功能和4个独立的可预测因素，即圆形、清晰的边界、不均质回声、凝固性坏死迹象的呈现，可通过多变量分析对转移灶进行筛选。

弹性成像技术是近几年十分热点的技术，能快速鉴别组织的良恶性，弹性成像是在原有的超声诊断基础上发展而来的一种动态成像技术。从2014 年起，实时弹性成像已被评估为一种ROSE 技术。

5 超声支气管镜的临床应用

5.1 在良性疾病中的应用

EBUS-TBNA 在结节病的诊断中已被广泛使用，不同的研究显示结节病的诊断率在80%-94%。一项Meta 分析报告结节病中EBUS-TBNA 的总体诊断率为79%（54%-93%）。当与支气管活检和经支气管肺活检相结合时，诊断率可高达92%。EBUS-TBNA 检查有助于提高结核性淋巴结炎的诊断准确性。

5.2 在肺门、纵隔旁淋巴结分期中应用

因其具有安全性、微创性、侵袭性小等特点，在临床应用中优于纵隔镜的检查[9]，有研究发现EBUS-TBNA 可以对肺门和纵隔 2，4，7，10 和 11 组淋巴结进行检查，通过穿刺活检有助于肺癌患者病理诊断和微创分期，其EBUSTBNA 的灵敏度、特异度和准确率分别为94.2%、100.0%和96.0%，高 于CT 分 别 为89.9%、31.8% 和72.0%。EBUS-TBNA 结合PET / CT 的诊断准确率（97.4%）高于单一诊断方法。EBUS-TBNA 联合ROSE 可减少穿刺针数。

5.3 在恶性肿瘤中的应用

EBUS-TBNA 的组织病理学和细胞病理学结合的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为77.1%、100%、100%和78.2%，其中采样率最高的LN 站 是4R（26.5 %），7（29.1 %）和11R（17.2 %）。EBUS-TBNA 诊断位于肺内肿瘤中心的样本的诊断率为83%（136/163），并且与肿瘤的位置（气管旁、主干、大叶、节段性支气管）无关。EBUS-TBNA 证实转移率为45%，肉芽肿性炎症为15%。最常见的原发部位是乳房，其次是头颈部区域。

综上所述，EBUS 为纵隔及肺部良恶性病变的诊断及恶性肿瘤的分期提供了有效途径，CP-EBUS 主要应用于肺门及纵隔病变，R-EBUS 对于肺周围性病变更有优势。两种超声支气管镜检查互为补充，有利于肺部及纵隔良恶性病变诊断，为4D 呼吸介入（经气道、经皮经胸腔、经肺血管和经食道）开展多维度呼吸微创技术做出贡献。