陈宗禹，王亿平

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

0 引言

IgA 肾病属于慢性肾小球肾炎的一种，诊断该疾病的标准是肾组织穿刺活检的病理结果，其病理表现为肾组织系膜细胞上堆积大量IgA 免疫复合物，同时伴有系膜细胞增生，基质变多。在亚裔种群出现的原发性肾小球疾病中，IgA 肾病占据1/4，其中更有近一半的患者在疾病出现后的15-20 年逐渐进入终末肾衰竭[1]。现代医学对于IgA 肾病多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、ACEI/ARB 类药物进行治疗。IgA 肾病在早期可能仅仅表现为尿检异常，而随着疾病的发展，大多数患者的肾功能逐渐衰退至肾衰。在近些年的临床研究中表明，中医药在对于治疗IgA 肾病有着较明显的疗效。

王亿平教授是安徽中医药大学第一附属医院肾内科主任、安徽省名老中医、安徽省中医药培养人才。在多年的临床工作中，王教授在治疗IgA肾病方面有着较丰富的经验。现介绍如下。

1 病因病机

血尿及蛋白尿是IgA 肾病早期的特征之一，几千年的中医经验认为该疾病的病位应定位在肾与膀胱，同时与肺肝脾等脏器关系紧密。普遍认为该疾病的发生多与热、湿、虚、瘀相关，同时素体禀赋不足，外感六淫，饮食不洁，均会导致脾肾两虚、失于固摄，或湿热下注、热伤脉络，或瘀阻脉络，最终致血随尿行，精微失泄。王主任强调整体观念，辨证施治，该病发病是由多种因素共同作用的，与先天禀赋、外感六淫、情志失调、浊毒内蕴、肾元不足密切相关，同时在疾病的发展过程中，根据不同时期的病因病机，分为急性发作期及缓慢发展期。

在急性发作期多为风热外邪及湿热内蕴致病，风为百病之长，亦为百病之始，常夹湿、夹热为患。风系阳邪，其性开泄，善行数变，与热相合，热易动血，伤津耗气，风热袭肺，下扰于肾，灼伤肾络出现血尿，病情进展迅速与风“善行数变”特性相符；同时风邪可与湿邪相伴而行，出现风湿蕴于体内形成湿热，蕴结于体内，致下焦湿热，进一步损伤肾络，加重血尿及蛋白尿，王师指出在临床上常可见此类病人曾有上呼吸道感染病史，继而出现血尿及不同程度的蛋白尿。

慢性发展期主要是由于肝肾阴虚、肺肾气虚、气阴两虚及阴阳俱虚，部分患者患病时间较久，常常会出现阳虚症状。IgA肾病的病变脏腑主要在肾，表现为素体亏虚，肾阴精不足，肾阴亏虚则水不涵木，易形成肝肾阴虚之候，肝肾阴虚则会形成虚热，循经损伤肾络而致血尿；而气虚主要表现在肺肾，肺肾气虚则会使人体纳气及调摄功能失调，水液代谢输布失常，不能固摄精微物质，加重精微的流失，精微也属于阴精范畴，而阴精耗损日久，必伤于气，气随精失，致气阴两虚，而阴阳互根互用，阴虚日久，必然致阳虚，终导致阴阳俱虚。在疾病慢性发展期中常因兼夹瘀血、痰湿、肝郁及浊毒等诱因而进入急性发作期。疾病日久可致血运不畅，瘀血阻滞脉络，最终血随尿行；长期脾肾气虚会加重脾失升清，脾气虚，则清气不升，浊阴不降，精微外泄，水湿内生，日久酿成痰饮瘀阻体内；同时肝郁也会致水液代谢障碍，而致痰湿阻内，湿邪郁久最易化热而成湿热，湿邪阻滞气机影响血脉运行而生瘀血阻络，湿热瘀日久成毒且毒损肾络。在多年的临床治疗，王教授考虑该疾病的本质为正气虚，致病因素多为外邪侵袭，本虚标实为其病机。本虚即为气阴两虚为主，瘀血、湿热、浊毒内蕴则贯穿疾病发展全过程，因此在治疗过程中应当标本兼顾。

2 分期论治

2.1 急性发作期

主要以疏风清热、利湿化瘀为主急性发作期，患者常出现上呼吸道感染或咽部感染，此类患者感受了外邪，如风、湿、热邪侵袭人体，但人体发病往往六淫共同作用的，这就对了临床治疗提出挑战。外感邪气经皮毛或咽喉而入，其中风热多从肺入，肺肾二经在胸部交接相连，同时根据五行相生关系，肺肾具有金水相生、母病及子的联系，故外邪侵袭咽喉后可循经直传肾脏，以致肺肾俱虚；而风湿之邪侵袭人体后，日久可能会郁而化热，导致胃肠湿热或膀胱湿热，以致迫血下行发为血尿，加重IgA 肾病的进展。由此可见，咽、肺(胃)、肾是IgA 肾病外邪入侵主要途径。往往在早期阶段，患者常因偶感风寒或风热，引发上呼吸道感染症状，仅表现为恶寒或不恶寒、发热，咽痛等外感症状，可能伴有或不伴有肉眼血尿、镜下血尿。治法当以疏风清热为主，王亿平教授善用银翘散加减，方中银花、连翘均性微寒，均为清解热毒、治疗外感风热的常用药，二者相须，发挥协同作用，能增强清热化浊、疏散肺卫邪气的功效。段红研等人在“银花连翘配伍对发热大鼠体温和血清中NO 含量的影响实验”中发现：银花、连翘在组合使用时，其清热、抗炎、抗自由基损伤的功效具有明显的增强效果，此外还发现二者配比比例在1:1 时，其发挥的作用更显著[2]。方中另有薄荷、牛蒡子入肺经能疏散肺经风热，清利头目，解毒利咽，协银花连翘清热解毒，疏风散热。临床上急性发展期的诱因除了风热袭肺，还可能是中下焦湿热引起，此类患者可能伴有或不伴有发热，通常小便灼热短赤、大便干结，口中粘腻，此时治法也应以清热化湿浊为主。王师常用大黄，车前草，泽泻等清热化湿，在急性发作期时，往往会兼杂其他多种变证，例如在久病后，病理产物等堆积体内，形成瘀血阻滞脉道，面诊时此类患者面色及唇色较暗，呈现青紫色，身体可见瘀点瘀斑，且身体固定部位有刺痛感，夜间痛感加重，舌苔暗淡，舌下脉络青紫曲张，脉弦涩或细涩，则加用丹参、桃仁、红花、益母草等活血化瘀；若兼杂气郁证可加用合欢皮、柴胡、郁金、陈皮等疏肝解郁理气；若痰湿阻滞中焦脾胃，则二陈汤加减以化湿利水。

2.2 慢性发展期多以养阴益气、温补脾肾为主

据王师多年临床经验发现：IgA 肾病患者的数量以慢性发展期所占据的比重为主，且以气阴两虚证为甚。陈美香等人对1016 例患有IgA 肾病的病人进行中医辨证分型发现：大部分慢性发展期的IgA 肾病患者多以气阴两虚证为主，脾肺气虚及脾肾阳虚证的患者数量较少，研究还表明随着年纪增长，脾肾阳虚证的所占比率要明显高于肺脾气虚证，此外，随着患病时间逐渐变长，阴阳两虚证所占比例也在不断上涨[3]。在临床工作中，王教授发现长期使用大剂量糖皮质激素的IgA 肾病患者多数会表现出自汗或夜间盗汗、腰膝酸软、乏力倦怠等气阴两虚证的症状。同样，苏宝印等人的研究表明：糖皮质激素在治疗肾脏病所致的副作用表现主要分为三期，即早期为阴虚火旺，中期为肝胃不和，而晚期多为气阴两虚[4]。而甘宁峰等人提出：通过分析临床数据发现，大剂量的糖皮质激素会耗气伤阴，从而打破人体阴阳平衡，使得患者出现气阴两虚、阴虚内热的症状[5]。王师对于气阴两虚证的患者治法多为益气养阴，常用黄芪、白术、党参、南沙参、北沙参、麦冬、石斛等。黄芪甘温，具有补气升阳，利水消肿，托毒排脓，固表止汗之功效。现代药理实验证明，黄芪在改善肾功能，减轻患者水肿状态，减少蛋白尿等方面具有明显疗效[6]。石斛具有健脾益气、滋阴补肾的功效，李仕良等人的研究表明：石斛对于治疗原发性IgA 肾病，具有消减尿蛋白，减轻肾脏损伤的作用[7]。若患者蛋白尿较多，可加用金樱子，五味子固摄精微。研究表明：在动物实验中，使用中药金樱子可以有效地降低IgA 肾病大鼠血清Ccr，调节大鼠肾组织中的蛋白表达，从而延缓肾脏病的发展进程[8]。若水肿明显，可加用薏苡仁、扁豆、玉米须等利尿消肿。若伴有眼干、耳鸣、腰膝酸酸，可加用杜仲、狗脊、牛膝、续断等补肝肾，强腰脊。

在临床治疗上，王主任发现BMI 指数较高，血压、血脂异常，或具有其他基础疾病的患者，其分期证型往往偏向某一类，如IgA 肾病患者合并有高脂血证，其中医证型多以气阴两虚为主，治疗的侧重点以清热化浊，益气滋阴为主。詹广浩指出：在临床上发现，通常IgA 患者若伴有高BMI 指数，其虚证多以气阴两虚为主，而其实证多以湿热及痰湿互结为主[9]。王教授对于有多种基础病的患者，考虑其病程较长，本质上多以虚证为主，因此治疗上多以扶正祛邪为原则。

3 验方采撷

首诊：患者王某，男，32 岁，因“反复出现泡沫尿一年”，伴有口干口苦来院就诊，面色红，双下肢可见轻度凹陷性水肿，舌暗红有瘀点，苔黄腻，脉滑。时测血压148/92mmHg，2018 年3 月外院查24h 尿蛋白定量：1.148g，尿常规示尿蛋白3+，尿酸601mmol/L，既往曾于外院服用过雷公藤多苷片20mg bid 治疗，自诉效果不佳，一年来患者24h 尿蛋白定量波动在1.0-1.8g，有“高血压病”病史1 年余，“高尿酸血症”6 月余，西医诊断：1、蛋白尿原因待查 慢性肾炎？2、高血压病(3 级，很高危)；3、高尿酸血症。中医诊断：慢肾风 湿热内蕴证。王主任予雷公藤多苷片30mg bid 治疗，中医予清热利湿，解毒泄浊之剂。方用：大黄，泽泻、车前草、山茱萸、熟地、芡实、金樱子、鸡内金、桑螵蛸、茯苓、桃仁、红花、益母草、扁豆、当归、玉米须各10g，蛇舌草、丹参、薏苡仁各30g。连服21 剂。

二诊：患者复查24h 尿蛋白定量0.92g，双下肢水肿较前稍有缓解，舌红，苔黄，脉滑数。王主任再次建议患者行肾穿刺活检术明确诊断，患者考虑后同意住院治疗，待明确病理后再行治疗。

三诊：患者复诊诉腰膝酸软，胃纳不佳，双下肢未见明显水肿，舌红，苔黄，脉滑。时测血压132/83mmHg，复查24h 尿蛋白定量：0.65g，尿常规示尿蛋白2+，尿酸501mmol/L，住院期间行肾穿刺病理报告示：局灶增生硬化型IgA 肾病，已加用泼尼松60mg qd 口服治疗，告知患者要定期复查，缓慢将激素减量，余基础病治疗方案不变，调整中药：原方去丹参、桃仁、红花、当归化瘀活血，加用杜仲、狗脊、续断、牛膝补肝肾、强筋骨，砂仁，山药健脾和胃，再服21 剂。

四诊：复查24h 尿蛋白定量：0.36g，患者诉口干，稍感口苦，双下肢未见明显水肿，胃纳尚可，大便干难解，舌红，太薄黄，脉细数，时测血压正常范围内，王师现考虑患者长期服用激素，造成气阴两虚之证，激素以长期维持10mg qd，中药调整为：南沙参、北沙参、石斛、麦冬、玄参、黄柏、知母、山茱萸、熟地、金樱子、鸡内金、桑螵蛸、大黄、五味子各10g，党参20g，黄芪30g，再服14 剂。

五诊：前诉症状有所缓解，血压正常，复查24h 尿蛋白定量：0.18g，嘱咐患者激素继续维持10mg qd，中药方用益气养阴，清热泄浊之法，定期随访并随症加减。

按：患者以确诊为IgA 肾病，激素长期维持量治疗。王师在临床上常用激素搭配中药的方案来治疗此类患者，认为中药具有减轻激素的毒副作用，增强其治疗的作用。结合患者四诊，观其已达疾病的慢性发展期，此阶段，机体发病的本质为脾肾两虚，五脏六腑之精微皆靠脾肾之精转化，脾肾亏虚，精微不化，失泄于外，而水湿内毒蕴于体内，郁久化热，煎熬津液，三焦不畅，耗气伤阴，而致清浊升降失调，造成气阴两虚的症状，故王教授指出此类长期服用激素的患者，其治法应当以清热养阴，益气生津之法，同时根据患者的其他症状，予以辩证论治。

4 结语

IgA 肾病早期发病时常常较为隐蔽，可能仅表现为乏力、上呼吸道感染等症状，因此王师认为IgA 肾病多本虚标实，本质为虚证，临床上以气阴两虚证较多，因此多以益气养阴，化湿利尿为主，若兼杂实证则辅以清热化湿，活血化瘀。王师强调IgA 肾病患者应规避风寒，形成合理的饮食结构，以防外邪侵袭人体，另嘱咐患者必须要坚持中西医结合的治疗方案，从整体上调和人体气血阴阳，达到“阴平阳秘”的状态，延缓肾脏病发展进程，提高患者生存质量。