黎创立，林建东，贾兆锋，胡新佳

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院骨关节科，广东 深圳 518020)

0 引言

肱骨近端骨折常发生老年女性患者，好发于冬季，是老年人最常见的三大骨折之一[1]。肱骨近端骨折是常见的骨质疏松骨折，随着人口老龄化，肱骨近端骨折越来越常见[2]。目前的骨折分型基础及治疗指南，能为治疗肱骨近端骨折提供一定的指导作用。最终的治疗选择，考虑因素是多方面的，如病人的因素(合并内科疾病、能否耐受手术、手术意愿)、骨折的类型(骨折是否移位，内翻骨折或外翻骨折)、医疗的因素(医院水平、医生习惯)等。目前以切开复位内固定加锁定钢板、髓内钉及肩关节置换为主[2,3]。通过查阅相关的文献，对这些手术方式分为钢板治疗、髓内钉、肩关节置换进行综述。

1 钢板内固定

1.1 切开复位加钢板内固定治疗

切开复位加锁定解剖钢板曾被当作移位肱骨近端骨折治疗的金标准，但其并发症也被广泛报道[4]。其代表就是PHILOS 钢 板。PHILOS 钢 板( 瑞 士，Syntecs，Stratec Medical Ltd，Mezzovico)手术方法如下：(1)手术入路多选择胸大肌-三角肌；(2)手术步骤：骨折端复位，合适位置放置PHILOS 钢板，临时固定，术中透视，如果复位满意及钢板位置合适，上锁定螺钉，缝合肩袖组织；(3)注意的要点：尽量少剥离骨膜以保护血供，术中注意保护重要血管和神经，必要时联合植骨。PHILOS钢板并发症常见的是螺钉切出引起的内翻移位，通常认为骨质疏松症、患者年龄、内侧皮质支撑不足等是主要危险因素[4-7]。其优点是切开复位，提高了复位成功率、减少腋神经损伤风险、可以缝合修复肩袖。Akram Muhammad Aliuddin 回顾了20 例成人肱骨近端骨折患者[5]，其中Neer 两部分骨折4 例，三部分10 例，四部分6 例，以DASH(手臂，肩膀和手部残疾)为主要评定结果。6 月随访数据显示：青年患者的平均DASH 评分为(15.14±1.91)SD，老年人为(31.66±4.08)SD。说明年轻患者手术治疗效果明显优于老年患者。同时有随机对照试验表明，PHILOS 钢板治疗肱骨端骨折患者术后用肩肘关节吊带辅助对比单纯PHILOS 钢板治疗肱骨端骨折患者，30 天后，使用肩肘关节吊带组患者恢复更好[8]。有文献报道，PHILOS 钢板内固定联合植骨对肱骨近端骨折内侧柱粉碎的患者，大部分取得相对满意得效果[9]。关于PHILOS 钢板治疗肱骨近端骨折相关并发症，曾浪清等[7]对66 例股骨近端骨折患者使用PHILOS 钢板内固定治疗，结果本组患者并发症发生率为15.2%(10/66)。Frank J P Beeres 随访282 例患者中，最常见的并发症为:肩关节螺钉穿出(23%)、持续性肩痛(16%)、肱骨头缺血性坏死(10%)和继发性骨折移位(5%)[10]。

1.2 MIPPO 经皮微创接骨板固定术

MIPPO 技术是一种微创技术，能更好得保护骨折断端血运，减少肩袖损伤，对肱骨近端骨折是很好的手术方式。陈鹏等比较35 例切开复位内固定肱骨近端骨折患者与20 例MIPPO技术治疗肱骨近端骨折患者的疗效[11]，MIPPO 技术组患者，手术创伤小、出血量少，术后能较早开始功能锻炼。但是MIPPO技术还是存在一定限制，手术技术要求高，复位程度可能达不到切开复位水平，同时有损伤腋神经可能性[12]。

2 髓内钉

近40 年来，髓内钉治疗肱骨近端骨折有比较大的创新改进[13]。髓内钉设计目的是使用微创技术安全固定肱骨近端骨折。早期髓内钉也被称为第一代髓内钉，依靠主钉固定。主要问题是无法固定不稳定的骨折碎片和缺乏旋转控制，往往导致固定失败。同时髓内钉近端的移动常发生肩峰接触，需要二次手术拆除植入物。为了更好固定移位的骨折碎块，第二代髓内钉被设计出来，其增加了近端锁定钉技术。包括Polarus 钉(Acumed, Beaverton, OR, 美国)、Telegraph 钉(FH 骨科，Heimsbrunn，法国)、Targon PH (Aesculap AG, Tuttlingen，德国) 和Austofix PHN (North Plympton, SA, Australia)。Peter V Giannoudisde 对Polarus 钉治疗肱骨近端骨折疗效进行回顾[14]，215 例接受Polarus 钉治疗的患者，平均愈合率为95.8%，总体报告并发症发生率不低。第二代髓内钉主要缺点是近端交锁螺钉的安全性不足。近端锁定螺钉常因患者骨质疏松等原因造成脱出，最终内固定失去稳定性[13,14]。第三代髓内钉的发展是为了解决近端螺钉松动和最终固定失败的问题。其代表性的是Stryker T2 肱骨近端钉(Stryker, Kalamazoo, USA)及Multiloc 髓内钉(Synthes, West Chester, PA, USA)。Multiloc 髓内钉与传统髓内钉相比，针对骨质疏松患者更加稳定的多维生物力学稳定性及内侧支撑的改进，但这是从尸体试验获得的结论，并不一定符合临床实际。其设计改进有[13,15]：(1) Multiloc 髓内钉提供了一种螺旋刀片用于近端角稳定锁定，与单平面内固定螺钉相比，增加了肱骨头固定的表面积；(2)为针对骨质疏松而设计的钉中钉技术；(3)近端上升螺钉为内侧支撑提供了额外的固定；(4)主钉是直钉为从部分关节入口而设计；(5)近端锁定螺钉的修改包括钝头螺钉以减少二次穿孔的风险，螺钉头缝合孔使肩袖附着，沉头螺钉以减少肩峰接触。一项随机对照试验[16]：(MultiLoc，Synthes)直钉与(Polarus，Acumed)曲钉治疗肱骨近端骨折，结果表明：Multiloc 髓内钉组患者术后肩袖疼痛较少及功能恢复较好，其并发症发生率低。Multiloc 髓内钉由于手术技术(手术入路)及器械的改进[13,17,18]，其手术入路为外侧关节缘进入肱骨头，肩袖损伤明显减少，尤其是冈上肌腱的损伤，术后功能恢复较好及术后肩袖损伤引起的疼痛减少。范智荣等[19]对267 例肱骨近端骨折患者进行Multiloc 肱骨髓内钉，PHILOS 钢板治疗的Meta 分析，结果表明Multiloc 髓内钉治疗的患者的术后肩关节Constant 评分及美国肩肘外科协会评分都优于PHILOS 组，同时也提及Multiloc 髓内钉治疗的患者术后早期功能锻炼及康复快的优势，而且其所需手术时间及出血量更少。张荣平等[20]回访Multiloc 肱骨髓内钉也得出相似结论，而且其创伤小，功能恢复良好。肱骨骨折合肱骨头内翻是内固定手术失败的一个重要原因，因为大部分内固定缺乏稳定的内侧壁支撑力。而王维[21]研究随访了Multiloc 髓内钉治疗肱骨近端骨折合并肱骨头内翻15 例患者，结果大部分患者都取得较为满意的功能恢复，并发症如肱骨头再移位等没有发生。因为第三代髓内钉有上行螺钉提供稳定的内侧支撑。按以往内固定的选择，传统髓内钉大部分针对Neer 两部分或三部分，而四部分的骨折一般不是选择髓内钉。而陈杭等[22]对25 例Neer 三部分(18 例)及四部分(7 例)选择Multiloc 髓内钉治疗与Philos 钢板组 (27 例)对比，结果显示Multiloc 髓内钉一样具有稳定的生物力学，术后内翻畸形无明显增加，肩关节功能恢复良好。而且其手术出血量少及对软组织损伤少，其骨折不愈合率低于PHILOS 钢板治疗患者。一项前瞻性研究中[23]，35 例患者四部分肱骨近端骨折患者选择Multiloc 髓内钉治疗完成在1 年以上的随访，结果如下：大部分患者(29 例)获得骨折愈合，6 例发展至完全性肱骨头坏死，其余并发症：部分肱骨头缺血坏死、内固定失效、螺钉切出、大结节吸收、感染。

3 肩关节置换

在复杂的肱骨近端骨折累及关节面的骨折中或在严重骨质疏松患者中，预期内固定把持力不够，或考虑肱骨头缺血坏死可能，或患者及其家属有假体置换的要求，手术医生应该准备进行假体置换术。但目前尚没有证据表明肩关节置换治疗优于保守治疗或内固定治疗[24]。肩关节置换由最先使用的半肩关节置换，由于其未能达到满意的疗效，后通过临床医生和学者们不断相关生物力学的探究，出现当下热门的半肩关节置换等手术方式。肩关节置换发展史可参考相关文献[25,26]，有史以来第一个植入的肩关节金属假体很可能是全肩假体。该手术由1893 年外科医生JEPéan 在巴黎(法国)进行，用于治疗肩部结核，最后因感染去除假体。1950 年代开始发表各种植入物研究，其中以塑料假体开始，这些塑料假体最终由于断裂并且磨损导致异物反应而被废弃。接着的肩关节假体为金属假体，Charles Neer 设计了Neer I 型假体于1953 年植入，主要针对肱骨头切除术后功能不佳和持续疼痛的患者，然而因肩袖损伤，患者术后肩关节功能恢复差。而后出现了 Neer II 型(全肩关节置换)、Neer III 型、Stanmore 假体、Dana 肩假体等一系列具有代表性肩关节假体。1987 年Grammont 报告了他的反肩关节置换，主要的创新是使盂肱关节的旋转中心处于中间。从1990年代开始，许多肩外科医生采用了Grammont 系统来治疗肩袖功能不足问题，因为它优于其他所有系统。肩关节假体现在已有120 多年的历史了，Neer 和Grammont 概念是两个黄金标准。首先介绍半肩置换，一项前瞻性研究对比锁定钢板联合植骨治疗骨质疏松肱骨近端四部分骨折患者与半肩关节置换治疗的临床疗效对比[27]，结果显示，锁定钢板组的患者术后功能恢复优于半肩关节置换，但锁定钢板组的患者有肱骨头坏死的并发症需要再次手术治疗。半肩关节置换术后组患者术后功能恢复并不理想。反肩关节置换术其适应症比较广泛，而就肩关节置换治疗中，反肩关节置换有明显上升趋势[3]。有文献报道其可用于骨折术后内固定失效、伴关节炎的骨折后遗症、半肩关节置换术失败、肩袖缺损引起的肩关节疼痛等治疗[28]。一项随机对照试验，61 例接受肩关节置换的肱骨近端骨折患者参与试验，其中31 例半肩置换组，30 例反肩置换组。结果示：选择反肩关节置换治疗的患者术后功能恢复优于半肩关节置换[29]。原因可能为半肩关节置换后结节愈合比较困难和对肩袖造成损伤大，而反肩关节置换不依赖肩袖功能。然而反肩关节置换并发症较多限制其广泛应用。其最常见的并发症包括神经损伤、假体周围骨折、血肿、感染、脱位和肩峰骨折[30]。而这些并发症目前尚未能得到很好解决。

4 小结

目前在复杂肱骨近端骨折的治疗中外科干预率逐年增加，对近年来相关文献进行综述。PHILOS 钢板在治疗肱骨近端骨折中，年轻患者大部分都骨折愈合良好，功能恢复较为满意，比老年患者获益更高。其优点是切开复位，提高了复位成功率、减少腋神经损伤风险、可以缝合修复肩袖。然而对老年骨质疏松症、内侧皮质破坏严重的肱骨近端骨折患者相关并发症发生率较高。MIPPO 技术可以让手术创伤变小，患者早期进行功能锻炼，然而其手术难度高，复位满意度相对差，并发症发生率不低。Multiloc 髓内钉在治疗肱骨近端骨折的优点是创伤小、早期功能锻炼、功能愈合良好。Multiloc 肱骨髓内钉治疗肱骨骨折合并肱骨头内翻能提供较为稳定的内侧支撑，对骨折愈合至关重要。其对Neer 四部分骨折也取得较好的临床疗效，但尚需大量临床实践。其使用微创技术安全固定肱骨近端骨折是手术治疗追求的一种趋势。半肩关节置换术后功能恢复并不理想，可能是因为自身肩袖的创伤，术后肩袖功能并不能得到良好的改善。反肩关节置换治疗老年肱骨近端骨折效果获得较好的功能恢复，然并发症较多，但应用越来越多，相关技术有望得到改善，是一种趋势。