舒文，吴昕，严李其，赵志雄★

（1.广西柳城县人民医院，广西 柳州；2.广西柳州市人民医院，广西 柳州；3.柳州市工人医院，广西 柳州）

0 引言

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，专家组初步判定为新型冠状病毒。该病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理。县级医院在面对医疗资源相对不足，群众普遍文化素质不高，人口流动性大，对于新型冠状病毒感染的肺炎认识度差，如何快速建有效的诊疗方案，是当前所要解决的主要问题。综上所述，针对县级人员流动性大，防范意识差，医疗资源严重不足的情况，以县级定点医院为中心，建立一套适用县域的感染性疾病有效的防控方案，从根本上提高县级医疗机构对于传染性疾病的诊疗思路，提高整体医疗水平，降低交叉感染。这个防控方案的建立，可为将来其他传染性疾病的防治提供新的思考，具有较大的社会效益。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究对象

回顾性分析2020年1月至2020年9月通过全县乡镇卫生院及社区流行病学调查表阳性的患者、县域就诊的有发热或呼吸道症状的患者、在县域内确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者。根据国卫办医函（2020）184号文件关于新型冠状肺炎患者诊断标准分为：确诊患者、疑似患者、密切接触者。

1.1.2 研究对象的诊断标准

根据国卫办医函（2020）184号文件关于新型冠状肺炎患者诊断标准[1]。

疑似病例：（1）流行病学史：①发病前14 d内有武汉市及其周边，或者其他病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与新型冠状病毒感染者（核酸阳性者）有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武武汉市及其周边，或者自有病例报告社区的发热或者呼吸道症状的患者；④聚集性发病2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例以上发热和/或呼吸道症状的病例）。（2）临床表现：①发热或呼吸道症状；②具有上述肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2 d。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

确诊病例：疑是病例同事具备以下病原血活血清学证据之一者：①实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；②病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；③血清新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

1.1.3 研究对象的排除标准

不能配合随访者

1.2 研究方法

1.2.1 通过互联网方式对县域所有医务人员、社区防控人员进行新冠肺炎培训

培训内容根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》与《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》的要求，结合我院实际情况，制定符合我院的院内防控流程及以我院为中心的县域级防控体系流程内容。

1.2.2 以柳城县人民为中心的县域级防控体系

（1）县级以社区街道为单位，通过电话、网络进行管辖辖区内患者询问调查表的登记。

（2）县级患者登记调查表中有流行病学、发热或呼吸道症状（有任意一项），由县级定点医院联系患者至县级定点医院排查，流程按柳城县人民医院预检分诊级发热门诊就诊流程进行。

（3）乡镇村以所在地卫生所为单位进行患者询问调查表填写，对于乡镇村卫生所就诊的患者，就诊前均要求填写患者询问调查表。

（4）乡镇村调查表中有流行病学、发热或呼吸道症状（有任意一项），要求患者至县级定点医院进行核酸、胸部CT、血常规、肝功能检查。根据国卫办医函（2020）184号文件关于新型冠状肺炎患者诊断标准将患者分为确诊患者、疑似患者、医学观察者，确诊患者由县定点医院进行救治及出院后回访；疑似患者开通绿色通道至县定点医院进一步诊断；医学观察者由县级定点医院追踪指导居家隔离。

1.2.3 柳城县人民医院院内防控流程

1.2.3.1 严格执行工作人员个人防护制度

所有非感染病房工作人员在院内必须正确佩戴医用外科口罩，感染病房应该备有N95口罩，使用专用听诊器、隔离服，有镜片的眼镜。在接触患者前后必须实施手卫生。

1.2.3.2 执行病房发热患者日报制度

每天上午9时前由病区医师及护理人员向医务处汇报各病区发热患者情况，医务处汇总后报上级卫生行政部门。

1.2.3.3 执行严格的门禁管理制度

所有进入病区人员均应在病区入口处由专人负责体温测量，对体温异常升高者应拒绝其进入病房，并建议其直接去发热门诊就诊。

1.2.3.4 执行严格的患者管理制度

①加强对住院患者及其家属的健康教育，建议入院患者填写《特殊时期普通医疗病区病房患者承诺书》。②严禁住院患者私自离开医院。③一旦住院患者出现发热，立即单间隔离，医护人员按要求做好个人防护，并立即进行院内专家会诊。④取消病房探视制度。所有住院患者及陪护均需进行核酸检测。

1.3 观察指标及方法

（1）县域所有医务人员、社区防控人员均进行新冠肺炎考核，包括新冠肺炎的诊疗方案及流行病学特点[2]、个人防护、柳城县人民医院院内防控流程、以柳城县人民为中心的县域级防控体系、转诊流程及跟踪随访流程。通过网络二维码进行答题，满分100分，90分为合格，根据答题数据技术计算考核通过率。

（2）县级医院、乡村卫生院所有就诊患者及社区对本县以外返县的所有人员进行100%患者询问调查表登记，并对流行病学阳性或流行病学阴性有发热或呼吸道症状的患者均需发热门诊进一步排查，所有转诊均要求达到100%。

（3）柳城县人民医院院内防控观察指标：①住院及门诊患者均需100%填写患者询问调查；②发热门诊及住院发热患者确诊病例、疑视病例人次；③居家隔离回访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用以均数±标准差（）描述，组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），组内干预前后比较采用配对样本t检验，计数资料以率（%），采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

（1）县医院医务人员、社区防控人员、乡村卫生院医务人员进行新冠肺炎考核 县医院医务人员考核评价成绩（95.88±2.64）分，社区防控人员考核评价成绩（95.35±2.02）分，乡村卫生院医务人员（94.76±1.79）分。县医院医务人员、社区防控人员、乡村卫生院医务人员考核成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。县医院医务人员、社区防控人员、乡村卫生院医务人员考核合格率100%。

（2）预诊分检就诊患者1395例，填写询问调查表有效率100%，转诊至发热门诊1108例。乡镇卫生院就诊患者657例，填写询问调查表有效率100%，转诊至本院发热门诊657例，转诊至我院进一步排查6例。社区外返人员236例，填写询问调查表有效率100%，转诊至我院院发热门诊236例，所有患者均未发现确诊病例。

（3）柳城县人民医院院内防控观察指标：住院发热及发热门诊患者均100%填写，所有疑似病例均进行核酸检测及出院后2周居家隔离观察及回访均未出现发热。所有我院及本县域未发现有确诊患者。

3 讨论

新冠肺炎爆发早期，乡镇卫生院由于医疗资源有限，往往会漏诊。社区工作人员对新冠肺炎认识不足，也是导致防控不到位的关键。因此新冠肺炎培训及防控考核就显得尤为重要。开展新冠肺炎网络培训，可以让县域所有医务人员、社区防控人员全面及快速了解新型冠肺炎的流行趋势、防控措施。网络培训既减少了新冠肺炎特殊时期人员接触的传播途径，也对乡村卫生院对于新冠肺炎认识及诊断技术的提高。通过互联网无接触考核，可以高效评估培训的有效性，对于考核人员可以更好的意识到自己的不足之处。研究报道[3-4]，传染病疫情爆发请见，开展疫情防控，促进医疗合理分配，能够提高防护人员意识和技能，有效降低感染风险。借助网络平台，以三甲医院牵头，县域医联体为中心指导乡村卫生院及社区进行有效防控，可以明显提高疫情的防控能力[5-6]。在新冠肺炎爆发，借助三甲医院技术指导，科学防控管理，对于突发公共卫生事件，遏制疫情传播至关重要[7-8]。我院作为县域内唯一的新冠肺炎定点治疗医院，同时我院也是柳州市人民医院医联体单位，共享有柳州市人民医院优质的医疗资源。以我院为中心，辐射乡镇村，建立适用县级医院为中心的针对新型冠状病毒感染的肺炎的防控体系，减少医疗资源浪费，降低交叉传染。同时对于疑似病例及密切接触者居家隔离指导、回访，可以进一步降低医疗成本及交叉感染的发生。