张慧霞

（山西省晋城市人民医院 血液透析室，山西 晋城）

0 引言

血液透析是慢性肾衰竭患者的主要治疗手段之一，虽然近年来透析设备的不断更新和层出不穷的新的治疗方法的不断出现应用于临床[1]。但血液透析患者随着透龄的不断增加以及部分患者经济条件限制和营养不均衡等导致透析的充分性降低，几乎均并发肾性骨病，容易导致骨折。老年透析患者更易发生。老年患者骨折后长期卧床容易导致各种并发症，如运动下降、褥疮等，降低了老年人的生活质量。因此护理中必须对以往实施的常规护理方式进行改进，针对存在的护理安全风险因素落实相应的防范措施，减少风险事件发生率，本次研究重点是探讨透析透析患者存在的骨折风险因素和护理干预、安全防范措施，具体分析如下。

1 临床资料

从2009～2018年我科室共发生4例骨折患者。

（1）原**，男，76岁，诊断：左股骨干骨折：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；继发性甲状旁腺功能亢进；肾性贫血；肾性高血压。患者为一周三次老年透析患者，每周2、4、6下午透析。每月一次血液透析滤过。不做血液灌流。患者2014年5月下旬在医院透析第2天下午在去地劳动的过程中，不小心没站稳突然摔倒，当时左腿不能抬起，由于身边没有家属，因此患者自己就拖着左腿回家了。在家属的陪伴下到医院就诊。拍X线确诊为：左股骨干骨折。化验结果显示低钙高磷高PTH；轻度贫血，重度骨质疏松症。其余未见异常。立即住院给予左股骨干复位固定手术治疗。术后制动1个月。患者恢复良好。4个月后可以拄拐走路。

（2）宋**，女77岁，诊断：股骨颈骨折；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；继发性甲状旁腺功能亢进；重度骨质疏松症；肾性贫血；肾性高血压。患者为1周3次老年透析患者，每周1、3、5上午透析。不做血液透析滤过和血液灌流治疗。患者于2017年在自家炕上坐着，起来去拿东西的过程中，突然头晕导致摔倒。家属立即将患者送到医院就诊。拍X线确诊为：右股骨颈骨折。化验结果显示低钙高磷高PTH；轻度贫血，重度骨质疏松症。其余未见异常。立即住院给予了手术治疗及CRRT规律治疗。CRRT治疗两次后患者在骨科突发意识障碍抢救无效死亡。

（3）李**，男，65岁。诊断：腰椎压缩性骨裂；继发性甲状旁腺功能亢进；重度骨质疏松症；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；血液透析相关性低血压；脑梗死。患者为1周3次老年透析患者，每周2、4、6上午透析。每月1次血液透析滤过，由于血压太低不血液灌流。患者2018年7月上旬在家中坐在沙发上看电视，去茶几上拿东西时臀部离开了沙发，中心不稳坐到了地下。当时患者腰部疼痛不适，到急诊科就诊。全身做了全面检查。诊断：腰椎压缩性骨裂。当时没有住院，给予保守治疗。后期患者恢复良好，没有引起其他并发症。由于患者有脑梗，左半身瘫痪影响运动，翻身靠家属，不能主动完成，半年后复查发现发现肋骨骨折，但是患者没有不适主诉。仍然保守治疗加强营养。

（4）董晋康，男，18岁，诊断：肱骨骨折；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；继发性甲状旁腺功能亢进；中度骨质疏松症；透析相关性低血压；肾性贫血。患者是1周2次透析患者，透龄9年，由于经济条件所限透析频率低，没有做透析滤过和血液灌流治疗，营养不均衡。患者于2016年10月下旬下雨天由于雨天路滑在路上行走的过程中有一辆车从他身边快速通过的时候他进行了闪躲，由于没有站稳导致摔倒。在家属的陪伴下到急诊就诊。进行了全面的检查，确诊肱骨骨折后住院手术治疗。

4例患者均是在院外活动不慎导致的院外骨折。老年患者占75%，青年占25%。

2 骨折原因分析

（1）继发性甲状旁腺亢进是继发于慢性肾功能衰竭本身和长期接受透析治疗所致的甲状旁腺亢进所产生的一组综合征。临床上可出现神经、消化、心血管和骨骼等系统的病变。而其中肾性骨病几乎累及到每个终末期肾衰竭患者，严重影响长期透析患者的重点。透析患者易发生骨折主要与各种因素造成骨质病理性改变、骨抵御外力损伤的能力下降有关。造成透析患者骨抵御外力损伤的能力下降因素包括性别、年龄、透析年限、甲状旁腺素升高等，这与国外的报道相一致。

（2）老年患者跌倒占比率较高的原因与老年患者的自身因素有关。

①骨质疏松：骨质疏松症是一种影响全身骨骼的疾病，表现为骨头变薄脆，像海绵一样疏松多孔，容易折断。骨质疏松容易导致骨折，以髋部、脊柱、手腕等部位骨折多见。这些部位的骨折会导致患者残疾和失去生活自理的能力甚至死亡。加之老年人户外活动少，紫外线照射不足，帮助钙质吸收的活性维生素D转化减少，引起钙吸收不良，加重骨质疏松过程，导致骨骼强度下降。

②老年人患病后反应迟钝：60岁以上老年人随着年龄增长视力听力逐渐减弱、反应能力下降，应急能力不足，在遇到外来的刺激做不出最好的应答是造成老年人跌倒摔伤、扭伤、骨折的危险因素[3]。

③环境因素：a.社会环境：城市使老年人活动空间减少，长期在室内运动，缺乏肌肉锻炼和和外界的交流。子女工作忙陪伴少导致老年人身边缺少照料，容易使老年人摔伤、扭伤造成骨折的概率增加。b.居住环境：现在楼层的逐渐增高，老年人上下楼不方便。地面过于光滑或凹凸不平。鞋底太滑、光线不足、室内家具摆放不合理、台阶楼梯障碍，公共安全设施缺乏。

④饮食因素：大部分老年人的饮食结构比较单一，营养不均衡，缺乏足够的优质蛋白质，加上透析治疗时丢失一部分的蛋白质和微量元素，导致营养不良，骨量降低。

⑤透析因素：透析患者不仅要清除小分子毒素，还要清除中大分子毒素，由于患者经济条件限制导致透析频率不够和透析的充分性下降，继发了甲状旁腺亢进引起低钙高磷，骨质疏松、肾性贫血等并发症。

3 讨论

3.1 跌倒评估

运用《跌倒风险评估量表》全面评估，全面评估透析患者发生跌倒的可能原因，采取有效的针对性的护理干预，尽可能避免跌倒或减少跌倒的发生。例如定期擦拭地面保持干爽、破损不平的地面及时修补、协助大小便、患者身边有陪护，床的高度要适中等。

3.2 加强健康保健知识的宣传

向患者及家属介绍预防跌倒的重要性。让患者和家属一起陪护医护做好预防跌倒这项工作。

3.3 调整饮食结构，预防骨质疏松

老年透析患者发生骨折，关键在于预防。调整饮食结构，做到高钙低磷低钾、优质蛋白。高维生素、低脂低钠、低水分。重视饮食的质量，减少饮食的量，避免单一饮食结构。

3.4 药物预防

在给予饮食治疗的同时，根据化验结果遵医嘱及时调整药物，治疗继发性甲状旁腺亢进，降低PTH，减少骨质疏松症的发生。降低肾性骨病的发生率。

3.5 适当的户外活动

老年透析患者伴有多种疾病，患者常感头晕、全身乏力，腿软而不愿意多活动。做好患者心理护理鼓励患者做力所能及的运活动，根据自身的兴趣爱好和条件，选择适当的活动，如慢走、散步、打太极等。

3.6 创建适合老年人的生活环境

老年患者护士在健康宣教的工作中，应加大对患者和家属的健康教育力度，不仅对老年患者进行健康宣教，还应该对患者的家属进行健康宣教。向患者和家属讲解造成骨折给个人、家庭和社会构造成的危害。帮助老年人消除和减少危险因素，预防骨折的发生[6]。让每一位社会成员都来关注老年透析患者的健康。给老年患者提供适合老年人的居住环境，要做到地面干燥平坦、无污染无噪音、安静、阳光充足、并且能满足老年人与外界交往的方便。室内温度适宜、温度流通，屋内结构设置要方便与老人。

3.7 心理护理

血液透析患者由于和社会脱节患者情绪不稳定，较为悲观，护理人员应该做好患者的心理护理，让患者对自己的病情有一个正确的认识。要参加适量的活动，有规律的运动，积极配合医护进行治疗。避免抵触心理。

综上所述，患者跌倒已成为重要的医疗隐患及医疗纠纷之一，不仅影响患者本人的生活质量，同时又给家庭和社会增加了负担。透析患者存在跌倒的高风险，尤其在透析结束后回家途中无家属陪护的情况下更易发生跌倒。跌倒虽然属于突发事件，但能预先提示和防范。因此，医护人员应该通过多种途径开展健康教育，积极采取各种干预措施，加强对患者的管理，预防骨折的发生，提高透析患者的生活质量，减少致残率和死亡率。