马梦真，杜星斌，范燕燕

滨州医学院护理学院，山东264000

随着医疗改革和社区卫生服务的发展，“大病在医院，康复回社区”理念深入人心，但也有部分病人出院后带回去的只是药品，而并非康复方案[1]。研究显示，65 岁以上出院病人中，40%的病人出现用药错误，30 d内再入院率达18%[2]，1 年内累积再住院率达34.3%[3]。分析原因主要与缺乏系统、整合、协调的延续护理计划有关。相关证据表明，实施以护士为主导的出院计划可降低再入院率和全因死亡率，对病人生活质量的提高具有积极意义[4]。为此，本研究对以护士为主导的出院计划的工作内容及应用情况进行综述，以期为病人转介期护理工作的高效实施提供方法借鉴。

1 出院计划的概念

美国医院协会将出院计划定义为：一种以医院、社区、病人及照护者共同合作为基础，保证病人在出院后能获得集协调性、集中性、整合性为一体的连续性护理过程，要求必须全面评估病人及照护者的社会、心理、精神及医疗需求，包括住院期间和随访阶段[5]。

2 护士在出院计划中的地位与角色

英国政府在国家医疗体系出院流程全面改革中强调了护士主导出院计划的重要性[6]。有研究指出：护士是唯一能够主导出院计划实施的专业人员[7]。该观点的得出基于以下原因：一方面，护士较其他成员更了解病人的健康需求，通过连续护理评估能准确预估病人今后的护理需求；另一方面，护士在工作中能够顺利实施出院计划[7]。护士每日记录病人的日常治疗及护理，能够比较全面、系统、连续地掌握病人、护理资料，容易与病人建立相互信赖的合作关系。……