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浅析肛周湿疹中医病因病机

2021-01-05谢潇潇黄业保肖倩刘春强

世界最新医学信息文摘 2021年78期
关键词:玄府肛周湿疹

谢潇潇,黄业保,肖倩,刘春强

(广西壮族自治区柳州市人民医院,广西 柳州 545000)

0 引言

肛周湿疹是肛门周围非传染性、过敏性、炎症性皮肤疾患,是肛肠科最常见疾病之一。我国成人常见肛肠疾病流行病学调查结果显示,在肛肠疾病中,肛周湿疹患病率位居第4[1],约占肛肠疾病的10%。本病在年龄、性别上无任何差异,且发病率也呈逐年升高趋势。病发部位常局限于肛门周围皮肤,少数患者可蔓延至会阴、臀部等。急性期主要特征为肛周皮肤剧烈瘙痒、糜烂渗液,片状红斑、丘疹、水疱、脱屑等,反复发作,迁延难愈,当转变为慢性肛周湿疹后可出现患处皮肤苔藓样皮疹,粗糙增厚、色苍白或暗红,皲裂等。其中,瘙痒明显常作为患者就医的最不适症状。肛周湿疹多归属于中医学“肛门顽湿”“肛周风”“血风疮”等疾病范畴,多数医家将其发病的关键因素归属于湿邪。或因素体脾虚湿盛,或因郁怒伤肝、肝郁克脾,或因饮食不节、肆食辛辣肥甘之品,致脾运化失职,湿从内生,湿热内蕴,下注肛门而发病;或因久居湿地、冒雨涉水,外感湿邪困遏肌表,与风邪、热毒、虫淫等相搏,充于腠理而见诸证[2]。热邪滞留肛周,微热则痒,导致肛周湿疹往往伴有剧烈瘙痒。或久病耗血伤阴、血虚生燥生风。多种因素导致病情迁延难愈,严重影响患者生活质量及身心健康。现将近年来肛周湿疹中医病因病机的研究进展归纳总结,旨在临证辨证施治。

1 脏腑辨因

1.1 肺脾与肛周湿疹的关系

脾主运化,为气血生化之源。脾气健运,水谷精微上承于肺,肺主宣发,输精于皮毛,皮肤得养,则抵御外邪侵袭的能力亦较强;脾的运化功能正常,又能将代谢后的水液及时传输至肺,通过肺的气化功能化为汗液,通过皮毛作为“玄府-汗孔”作用,排出体外。

若脾气素虚,或饮食失节,伤及脾脏,使脾失健运,则水湿停聚于内,郁于肌肤,发于腠理,浸淫肛周而发病;湿邪久蕴,郁而化热,热微则痒,热盛则痛,则皮损红肿、瘙痒不休。《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾……湿热相合,浸淫不休,溃败肌肤,而诸疮生矣。”着重指出了湿疮的发病与脾湿密切相关。脾虚则气血生化不足,且土为金之母,脾虚母病及子则见肺脾两虚,肺气不充,肌肤失养,暗耗阴血,阴血亏虚则化燥生风,故见皲裂、粗糙、脱屑及瘙痒不止。

冷玉琳,杨婵[3]等从“脾失健运,湿邪内生是病机核心”“肺卫失宣是发病条件”及“久病肺脾气虚,血虚风燥是终末环节”三个方面论述了肺脾与肛周湿疹发病、发展的关系。刘冰林、吴景东[4]也认为湿疹辨证论治从肺脾入手,可消除内因,抵御外邪;使气血和,营卫调,腠理实。

1.2 肝脾与肛周湿疹的关系

肝在五行属木,主动,主升;肝主疏泻是其主要的生理功能。肝的疏泻功能主要表现如下:能够平衡协调气的升降出入运动;其次,心主神明,但情志活动与肝的疏泻功能也密切相关;再者,《金匮要略》有说:“……见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”肝在五行属木、脾属土,肝火太旺则克制脾土,脾运失健,水湿内生,湿热胶着,浸淫肌肤而发为湿疮。故肝的疏泻也影响着脾的升清、运化功能。

而当肝木受郁,肝失调达,肝的疏泻功能失常时,则出现气机升降失司,脾失健运,医家李杲有言“内伤脾胃,百病由生……百病皆由脾胃衰而生”,进一步即产生气郁、湿浊、瘀血等,足厥阴肝经环绕阴部,病邪随经下传,蕴结肛周,则发为本病。

《四圣心源》中云:“无不因于木气之郁。及其传化乘除,千变不穷。”该书中所提及的“治厥阴风木法”也在临床上常应用于治疗部分难治性皮肤病[5]。林逸民、贺露璐[6]总结了鲍身涛教授的临床经验,提出其观点:肝脾失调为湿疹的中医病机之本,治疗时应该注重疏理肝气、平肝、清肝,同时健运脾胃、扶助正气;其次结合现代人的体质变化,得出思想压力大,情志不遂;饮食多膏粱厚味,作息不规律为导致肝脾失调的主要原因。杨文倩等也从情志失调、气机逆乱;湿邪壅滞,气血失和;肝脾不调,肌弱筋痿三个方面探讨了肛周湿疹发病机理中肝脾不调的重要作用[7]。

1.3 心与肛周湿疹的关系

《素问》有言:“诸痛痒疮,皆属于心。”金元四大家之一刘河间认为,“诸痛痒疮疡,皆属心火。”均指出心在“痒疮”辨证论治中的重要地位,认为疮疡的发病源于心火。李强,杜仲平等认为心的主要生理功能为“心主血脉”和“心藏神”,从心论治湿疹,可以从“血”与“神”两个方面进行对湿疹的病机进行论述。从血而论,心、脉、血三者构成一个相对独立额循环系统,心气充沛,运行血液充盈于脉内,“心在液为汗、皮为脉之部”,心气将水谷精微化生于汗充养腠里,同时人体代谢产物也以汗的形式排于体外,周而复始,循环不休,维持人体的生理功能。若心气不足,主血脉功能失调,心火亢盛则血分热盛,使血行加速,甚至迫血妄行,益于肌肤,则皮损红肿,糜烂流滋;若病久气阴两伤,暗耗心血,血脉空虚,肌肤失于濡润,生风化燥,则皮肤干涩、脱屑、瘙痒不止;血虚脉涩又可致心血瘀滞,血脉受阻,血不养肤,则皮肤粗糙皲裂、肌肤甲错。从神而言,心主神明,总管人的精神、意识、思维活动,所以《灵枢》说:“……心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心主神志的功能主要依赖于心血的营养作用,反之心神也调控人体的生理功能。若湿疹迁延难愈,瘙痒时作,往往烦躁不安、心神浮跃,甚者夜寐不安、心神失养,出现心烦失眠、多梦、神志不宁等症状。而情志内伤又可致心火亢盛、心神失养等进一步加重,从而使湿疹症状加剧[8-9]。故以泻心火、调心神、养血脉为法,并重视心理精神因素的作用。

2 病性辨因

2.1 从瘀而论

杨丹丹、杜光信[10]等总结了冯群虎教授的学术研究,认为瘀作为慢性湿疹的病理产物,常因痰瘀互结,经络受阻,气血运行不畅,肌肉失于濡养,而致肛周皮肤出现表面干燥粗糙、增厚、脱屑、颜色改变等。临证上主张多采用川芎、当归、丹皮等活血祛瘀之品,多有事半功倍之效。

吴胜利教授认为此病长期不愈,久病入血入络,会严重干扰营血的生化、运行功能。一方面,情志过及则气机逆乱,《丹溪心法》曰:“气有余便是火”,心火亢盛,热入血分,血热相互搏结,使血行不畅而阻滞于体内,形成血瘀,血能载气,血瘀则气机愈加运行不畅,甚者生风成痒,南宋医家陈良甫著有《妇人大全良方》中有云:“活血止痒,血行风自灭”。另一方面患者若先天禀赋不足,病情迁延时作,气血失调,或病久脏腑失衡,脾失健运则痰湿内生,痰瘀互结,阻滞肌肤也多发为此病。卫伟结合吴之所言,得出瘀阻是慢性湿疹病机之关键[11]。

2.2 从毒而论

《古书医言》有云:“邪气者,毒也。”清代尤怡所著医书《金匮要略心典》有云:“毒,邪气蕴结不解之谓”。刘应科、任昕昕[12]等认为毒可理解成为一种邪性的物质,也可理解为一种病理性质。《素问·五常政大论》云:“……夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也。”六淫邪气感于外、火热之邪伤于内,此二者与毒邪均密切相关。毒邪亦有内毒、外毒之分。外之燥、热、火邪能够化生毒邪,内之五脏情志过极亦能化火而成火毒或热毒、湿浊蕴积而成湿毒、瘀血久蕴而成瘀毒。毒邪与热、湿、瘀等胶着缠绵则导致湿疹。

李美怡[13]指出毒邪内盛是湿疹的主要病因病机,既能加重病情,又可变生新证。刘鸿教授提出的以毒论治湿疹,是常以虎杖、蜂房、拳参为主药,酌加紫花地丁、大青叶、蒲公英等清热解毒药物,将清热解毒法贯穿于湿疹治疗过程的始终。

2.3 以风论治

风邪为百病之长,有隙必趁,其性轻扬开泄,善行而数变,侵袭皮毛腠理之间,或夹湿、夹热,使内不能疏泄,外不能透达,风湿热邪蕴结与肌肤,则发为湿疹。《医宗金鉴·外科心法要诀》言:“……瘙痒无比,蔓延不止……由心火脾湿受风而成。”风邪又有内风、外风之分。湿疹日久,营血亏虚,血虚生风化燥,乃至肌肤皲裂、瘙痒不止。又或热极伤及营血,耗劫津液,血燥生风,亦使病情迁延难愈,进而加重湿疹[12]。

李明芳[14]总结陈宏教授临床实践,得出湿疹的基本病机为内外之湿合邪致病,以湿、热为基础,常于清热凉血化湿方剂中配伍祛风药物,取清血中风热之意,获得很好的治疗效果。

2.4 从燥而言

王淑娟,罗小军[15]为探究湿疹与西北燥证(即一组以口干咽燥、目涩、鼻衄、皮肤干燥,咳逆喘息,肢麻等症状为主要特征的中医证候[16]。)的相关性,从燥论湿疹的角度出发,通过病名、病因病机、辨证施治及实验室研究四个方面探究概括,得出了脾运失健,日久营血亏虚,化燥生风,肌肤失养,多是其病因病机,其中脾虚血燥型或血虚风燥型较为常见,治疗上也多运用了清热、健脾、养血、祛风、润燥等法。

3 体质学说

《灵枢·寿夭刚柔论》云:“……人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”,指出了人天生以来就有“资质”“天赋”之不同。“正气存内,邪不可干”“肉不坚,腠理疏,则善病”也表明了体质决定发病倾向,决定对某类病邪的易感性以及其辩证类型等。

姚露、姚沙[17]等认为体质具有先天决定性及后天可协调性,如脏腑功能与阴、阳、气、血代谢的差异加之工作生活环境、地理特点、气候变化等差异,决定了体质的不同,而疾病的发生、发展又与内外环境的动态平衡息息相关。故治疗和预防肛周湿疹,可以根据体质思维可调节性,做到三因制宜,减轻患者病痛。

朴利罗在一项213例湿疹患者的临床研究中,对其分别进行了中医体质辨识,表明湿疹与中医体质有密切联系,中医体质特定环境下能够在一定程度上表现出相同属性的中医证候,如湿热体质的患者,在湿疹的急性与亚急性期,常表现为湿热浸淫证型及脾虚湿蕴证型;气郁或阴虚体质的慢性湿疹,则多为血虚风燥证型;肺热阳盛质则儿童湿疹最常见[18]。

4 其它

4.1 玄府学说

玄府一词最早见于于《黄帝内经》,《素问·水热穴论》有载:“所谓玄府者,汗空也”[19],故“玄府”在《黄帝内经》中为汗孔之意。金元四大家之一刘河间,将玄府之意不断延伸,提出了“玄微府”概念,创立发展为玄府学说。其所著医书《素问玄机原病式》中云:“……玄府者,谓玄微府也……人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之通道门户也”。刘河间认为玄府是世界万物内部极其细微的结构,广泛存在于各脏器、官窍等组织器官中,是营卫、气血津液、精神、气机升降出入的道路及门户,其具有普遍性,微观性,开阖性,通利性的生理特点[20]。

李霖芝、岳仁宋[21]等认为玄府作为人之气血精液、营卫精神出入升降的通道,应以通为安。玄府开阖失常的原因有虚实两方面。虚者多因气血精亏而致玄府衰竭,无力开阖;实者常为痰湿热阻或外邪侵袭,导致玄府异常开泄或闭塞。玄府开阖失常可使气机的畅达、精血的传输、津液的布散等功能障碍,使人体营卫失调、神机转运失常,气液停聚于腠理则发为湿疹。故内外合邪、玄府开阖失常、气液停聚则酿生湿疹。

4.2 通元论治

赖新生教授基于《难经本义》所述“阴阳经络,气相交贯,脏腑腹背,气相通应”的理论,以元气和脏腑神气作为调治的核心,把任脉、督脉作为调节一身阴阳的关键环节,提出“通督养神”“引气归元”两大治疗法则,创立了通元针法。通元针法取督脉穴位(大椎、百会、印堂、水沟等),加五脏背俞穴以通督养神;以元气为用,通过针刺腹部募穴(关元、天枢、中脘)及任脉之气海,归来等,以疏调气机、引气归元,元气得充则脏腑安、营卫调,通元以达阴平阳秘[22]。

杨雁歌、王玉妹[23]等概括了赖新生教授临证治疗湿疹的经验,认为湿疹可分为四种证型即脾虚湿盛型、外邪侵袭型、毒郁湿侵型及血虚风燥型。其病因病机以正虚为根本,邪实为主要表现。《素问·评热病论》中云“邪之所凑,其气必虚”,故湿疹的治疗因将正气的培护贯穿始终。临证辨证加减:外邪侵袭加外关、合谷、风池;脾虚湿盛加曲泉、阴陵泉、中脘;热盛加曲池;血热有瘀加血海,久病有瘀加太冲、三阴交、足三里;血虚风躁加足三里、太溪、三阴交;痒甚加肩髃、风市;内关、神门宁心安神。

5 小结

肛周湿疹病因冗杂、病发部位隐秘,容易反复,常致迁延难愈,且发病率也呈逐年升高趋势。中医治疗肛周湿疹历史悠久,各医家对其病因病机也进行了相关论述,总而言之,以体虚为本,风湿燥邪为标;禀赋不同,感邪发病倾向亦有差异;肺、脾、肝、心等脏腑功能失调,常致风、湿、燥、毒、瘀等客于腠理,浸淫肌肤,下注肛周而发为肛周湿疹。

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