乔石

（包头市蒙医中医医院，内蒙古 包头）

0 引言

丹毒是累及皮肤深部组织的细菌感染性皮肤病，中医学里，丹毒又称为“丹胗”和“丹熛”。根据发病部位的不同又有不同的病名，发于小腿足部者称为“流火”，发于头面部者称为“抱头火丹”，而《外科大成》将下肢丹毒称为“腿游风”，下肢丹毒是丹毒最常见的一种类型。中医认为丹毒多因素体火旺，血分有热，郁于肌肤所致，或在肌肤破损处有湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发。在外表现为赤如丹涂之色，在内则有口干便秘、烦躁等热盛之证。《圣济总录》对其精辟概括：“热毒之气，爆发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”。血热为病之本，外受毒邪乃病之标，久则血行被瘀阻，故发为本病[1]。

1 病例摘要

袁某某，男，1987 年生人，2019 年10 月9 日来诊，因3d 前感受风寒后自觉周身酸痛，乏力，继而出现右侧下肢、足踝、足背肿胀，皮肤渐渐发出红斑，疼痛异常，以至不能下地行走，休息后症状不见缓解。就诊当地医院，考虑丹毒，给予抗感染、解热镇痛等对症治疗，症状缓解不明显，于是来求以中医之法治疗。就诊时患者自觉身热，无汗，右侧下肢小腿、足踝、足背肿胀、疼痛，可见大片红斑，界限清楚，周身乏力、沉重感，小便黄、少、有明显异味，大便黏，睡眠欠佳。既往史：有高血压病、高血脂病史，未愈；有甲癣、足癣病史，未愈。查体：体型肥胖，体温：38.8℃，BP：150/100mmHg，P：90 次/min，R：22 次/min，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，右下肢大片红斑，皮温增高，下肢肿胀，皮肤表面紧张发亮，胫骨前缘、足踝处压痛（+），舌质淡红、润，苔黄腻，脉浮数。考虑诊断：丹毒。证型：表邪未解，湿热内蕴。予麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：

生麻黄9g（先煎），连翘30g，赤小豆30g，桑白皮15g，杏仁12g，大枣6 枚，生姜9g，炙甘草15g，土茯苓30g，川牛膝15g，水煎服，日一剂早晚分温服，3 剂。同时嘱患者戒辛辣、刺激、生冷之食。

2d 后，患者来电话告知，服药一剂后周身汗出，体温逐渐下降，身热大减，周身困乏、沉重感随出汗而解，右下肢肿胀、疼痛减轻，片状红斑有消退之势，小便异味明显减轻，但颜色仍黄。

二诊：3d 后复诊，自诉出黏汗，右下肢皮肤由紧张变为正常，下肢红肿大面积消散，口中黏腻，小便仍有异味，大便正常。查：舌质淡，苔微黄、腻，脉数，测体温恢复已正常。处方：

生麻黄6g（先煎），连翘30g，赤小豆30g，桑白皮15g，杏仁12g，大枣5 枚，生姜6g，炙甘草12g，土茯苓30g，滑石30g（包煎），水煎服，日一剂早晚分温服，再进3 剂。

三诊：再服3 剂汤药后，患者体温恢复正常，精神明显改善，右下肢红、肿、热基本消失，仅足踝处仍有轻微疼痛，可下地行走无碍，小便异味消失。查：舌质淡红，腻苔已退，脉由数转静，前方基础去滑石，加玄参、当归，处方如下：

生麻黄6g（先煎），连翘30g，赤小豆30g，桑白皮15g，杏仁12g，大枣5 枚，生姜9g，炙甘草12g，土茯苓30g，玄参30g，当归9g

水煎服，日一剂早晚分温服，再进3 剂后，诸症消失。

最后，嘱患者积极治疗甲癣、足癣，科学调控饮食，按时服用药物调控血压、血脂，定期复查，科学锻炼。3 个月后随访未见复发。

2 按语

患者体型肥胖，平素饮食不节，不忌肥甘之食，脾为所伤，运化失常，久而湿浊内蕴，此即胖人多湿原因之一。湿浊为阴邪，重浊黏腻，内蕴于下，瘀久化热，再遇伤寒、外染邪毒，邪毒与瘀、热、湿互结于下肢经络、皮肤，则见局部红、肿、热、痛，发为丹毒，邪热熏蒸则发热，肺为邪热所伤，水道异常，水汽泛于皮肤则下肢肿胀，小便黄、少。在腠理、皮肤的湿热不散，则汗出不畅，周身发热，在里的瘀热不清，则肿痛难消。所以考虑至此，以麻黄连翘赤小豆汤加味表里双解，方以麻黄为君，走肌表，外散邪毒，佐杏仁苦降，生姜温中，和肺胃之气，助卫达表，臣赤小豆性平甘淡、桑白皮味苦微寒，渗利走下，内清初蕴之湿热，连翘凉苦，清热散结。初拟方中加土茯苓，甘、淡以除湿、消肿毒，利关节，川牛膝逐瘀通经，通利关节，利尿，兼以引药下行。全方外解表邪郁闭，发在肤之湿热，内清湿、热蕴结之苦，使邪有多条出路。二诊之方减麻黄之势，加滑石，甘寒、淡，以清热、利水渗湿，三诊之时，表热已散，内里湿热渐除，但考虑热病后易伤阴动血，故以玄参、当归以凉血、和血，兼以散瘀，则诸症悉除。前后三诊均未使用更多的清热解毒药，诸如金银花、紫花地丁、栀子等，是因为考虑患者胖人多虚、多湿，如再投大剂量清热解毒药，恐伤正使邪内陷，而成难治之症。攻邪当中病即止，临床遣方用药，当慎之又慎。

3 讨论与展望

下肢丹毒，单从表面来看，其很难与麻黄连翘赤小豆汤有联系，但是病案中证型，病因病机为先有饮食失节、运化失常，湿浊内蕴，后有外染邪毒，至表邪不散，湿热瘀毒不清。以上恰为麻黄连翘赤小豆汤所治之证，故选择其进行治疗。麻黄连翘赤小豆汤源自张仲景《伤寒论》262 条，云：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”[2]。方有执《伤寒论条辨》[3]：“麻黄、甘草、杏仁，利气以散寒，麻黄汤中之选要也；连貂、小豆、梓皮，行湿以退热，去瘀散黄之领袖也；姜、枣益土，为克制；”“轺，《本草》作翘，翘本乌尾，以草子析开，其间片片相比如翘得名。”历代医家对于麻黄连翘赤小豆汤的注释，有助于深入理解经方内涵，而原文陈述极短，得以让后世经方医家对此各抒己意，对其理解更是见仁见智，有外有寒湿内有瘀热说、湿热郁于肌腠说、热蒸肌肉气血说等，众说纷纭，莫衷一是[4,5]。只要是以中医基础、经典理论为依托，分析病因病机、发掘组方规律及辨证要点为出发点的说法都是站得住脚的，临床当中切不可片面地将伤寒原文所述“身必发黄”与患者体征一一对应，以“发黄”的临床症状来选方用药，如生搬硬套，不去认真分析病人病机，则可能会错过选用麻黄连翘赤小豆汤，同时也会丢掉一则经方一多半的“灵魂”。

麻黄连翘赤小豆汤《伤寒论》原为阳明发黄而作，但现在临床运用，只要根据其表寒外闭、湿热内蕴的发病机制，则不必拘于黄疸病种，甚至不限于阳明一经，皆可基于异病同证即可同治的原则加以推而广之。近年来已有文献报道，麻黄连翘赤小豆汤在临床被应用于肾病[6]、痤疮[7]、黄褐斑[8]、痛风性关节炎等。

近年来，随着人民生活水平的日益提高，人类社会所出现的疾病种类亦随着时代在不断改变，因精神压力大、熬夜、运动少、饮酒、饮食管理不严格而出现代谢异常的中青年人群愈来愈多，据笔者观察，此类患者皆因诸多不良习惯日久积累而致运化失司、脾虚湿蕴，而湿为阴邪、重浊黏腻，易流注于下部经脉，湿瘀阻络，从而出现诸如痛风性关节炎、足癣、甲癣等病势趋于下的病症，如再遇外感邪毒，表邪不解，或失治误治，湿瘀化热，表里皆病，则可出现类似西医下肢丹毒、蜂窝织炎、痛风性关节炎急性发作或合并感染等疾病，此类患者凡病因病机符合者，皆可试用麻黄连翘赤小豆汤加减药味治疗，以表里双解。笔者在临床工作当中以及在跟师学习中医经典治疗现代疾病过程当中，曾观察到过多例上述疾病患者，不论从西医致病原因、还是中医所讲的病因病机皆有相仿之处。只要药证相符，试用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，病情皆有不同程度缓解。试想今后若能联合西药对症治疗，诸如下肢丹毒、痛风性关节炎这样困扰广大中青年人群的疾病，在治疗方面会有更多新的发现。在这里，针对传统“经方”临床剂型过于单一的问题，也希望能有相关科研人员针对这一情况进行深入研究，发掘更“经方”新内涵，像日本汉方医学发展一样，将适用于临床的“经方”制精制准，像“小柴胡颗粒”等名方一样，制为其他有效、方便的成药剂型，在中医经典理论的指导下，古方今用，使传统医学跟上时代发展的脚步，造福广大群众。