李赛赛 李家立 戴方圆 孟园 李平

心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度或激动次序的异常[1]。该病临床表现不一，轻者可无明显症状，重者引起心悸、胸闷、头晕、汗出等，甚至改变血流动力学、加重原有心脏疾病、引发心源性猝死。目前，西医治疗以药物和介入治疗为主[2]。根据心律失常的主要临床表现，中医学将其归属于“心悸”“怔忡”“惊悸”等范畴，在防治心律失常方面中医药有着自身的特色和优势[3]。笔者查阅大量文献并根据临床实践发现，从风论治为指导的辨证论治在心律失常的治疗中有显著的疗效，重视风邪在心律失常发病过程中的重要作用，为中医临床诊治心律失常提供参考。

1 立论依据

1.1 心律失常与风象的类比

类象推演是中医观察、认识事物的一种思维方法，运用意象进行归纳比类、诊断和治疗疾病。因风邪具有善动不居、游移不定的特点，而心律失常发病具有风邪为病的特征，心律失常这一病症可类比为风象，主要体现在以下几个方面：(1)发病形式：心律失常没有固定的发病时间，突发突止、发病急、变化快，与风邪善行而数变、来去无踪、急骤多变颇为类似。(2)证候特征：心律失常主要临床表现为心中悸动不宁，心神不安，脉象或速，或迟，或节律不齐；而《素问·阴阳应象大论篇》曰“风胜则动”，风邪致病具有动摇不定的特征，故从中医学取象比类的角度来看，心律失常发病与风邪动摇不定的特征相符合。(3)发病机制：折返是心律失常最常见的病理机制[4]，使冲动在折返环内异常传导反复循环，这种微观现象亦属风动之象[5]。

1.2 “心风”理论的提出

早在《黄帝内经》时期，古人就认识到了风邪与心律失常有着密切联系。“心风”病名首见《素问·风论篇》“心风之状，多汗恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤”。《证治准绳·杂病》曰“颤，摇也……风之象也”，风邪是心律失常发病的重要因素，心律失常病症与风邪致病特点相似，可类比为风象，提出从“心风”论治心律失常。“心风”包含外风和内风。外风为六淫之首，易袭阳位，心属阳脏，外风侵袭，易入于心；内风多因脏腑阴阳失调、阳气亢逆而形成风气内动的病理状态。外风流窜、引动内风，内外合邪，扰乱神明，中于血脉，继而出现心悸、怔忡之候。

2 外风致悸

风为百病之长，流于四时，无孔不入，常兼挟他邪，殃及心脉，遏蔽心神，发为心悸。《素问·禁刺论篇》中，将心脏的功能概括为“心部于表”。“部”具有统帅、分布之意[6]。心为君主之官，在五行中属火，主人身之阳气，能布散心阳于体表，从而助卫气发挥“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的作用；心主血脉的生成和运行，推动血液运行于周身，滋养脏腑百骸、皮毛肌腠。因此，内在的心之脏腑与外在的体表存在着密切联系。《伤寒贯珠集》云“风之阳邪，能动阳气而泻津液”，体表受邪，风邪乘虚入里，扰动心宫，耗伤气血，导致神不守舍，心悸不宁。

《素问·痹论篇》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹……脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。心下鼓即心中悸动不宁，揭示了外感风邪由表经皮毛、经络而深入心脏的传变过程。疾病初期，风邪侵袭并不一定会影响心脏功能，但日久不解，逐步深入，内舍于心，出现心烦心悸、惊慌不安、不能自主等临床表现。

外风亦可直中心脏腠理，致使出现心悸。腠理是气机升降出入的通道，《金匮要略》中记述“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”，可知不仅皮肤肌肉存在腠理，而且心脏也存在腠理[7]。若心气不足或风邪太甚，感受风邪之后，迅速入里，直接中于心之腠理，留置不去，影响气血运行，扰动神明，发为心悸。巢元方在《诸病源候论》曰“风邪惊悸者，是风乘于心故也……若虚损，则心神虚弱，致风邪乘虚干之，故惊而悸动不定也”，明确提出了风邪直中扰心导致惊悸。

从临床表现来看，部分心律失常的患者发病初期常有明确的外感病史，可以见到发热、咽痛、咳痰等外风袭表后的常见症状，因此，心律失常的发病与感受外风关系密切。

3 内风致悸

叶天士在《临证指南医案》中论述“内风乃身中阳气之变动”。心脏内生风邪的病机变化不外乎虚实，心之气血阴阳亏虚，心失所养，风自内生，心神不宁；瘀血痰热等实邪作祟，气血逆乱，阳气亢逆，风气内盛，扰动心脉，发为心悸。

3.1 血虚生风，心失所养

血虚可因失血过多、久病体虚、思虑耗损，或脾胃亏损生化乏源引起。《丹溪心法·卷四》中有“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”记载，明代徐春甫在《古今医统》中曰“心风初作，多属虚候。何则思虑伤脾，则谷气衰少，血液日亏，则心神散漫，神不守舍，卒成心风，故知其始皆属虚也，归脾汤、养心汤、定志丸之类治之”，表明心血不足，心神失养，神不守舍，血亏阳亢，风气内动，而致惊悸、怔忡。

3.2 阴液亏虚，虚风内动

热病后期、余热未清或汗、吐、下太过，阴液大量丧失，导致津液枯竭、阴气大伤，失其凉润柔和功能，既不能滋润心脉，又不能制约阳气，而致心阳相对亢盛，因而产生虚风内动，扰乱心神，出现心悸等症。吴鞠通在《温病条辨》中记述三甲复脉汤具有滋阴清热、潜阳熄风之功效，能够治疗阴虚生风所致“脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者”。王永炎院士也提出心阴不足、风动心络是室性早搏的主要病机，并自拟养阴熄风复脉汤明显改善室性早搏患者的症状和体征，临床治疗有效率89.9%[8]。

3.3 肝阳亢逆，引动心风

《内经》有云“风气通于肝”“诸风掉眩，皆属于肝”，认为动摇、拘挛、抽搐、震颤、眩晕等病理表现与肝、风相关。心与肝在五行中为母子关系，生理上相互资生，病理上相互传变。《难经·十难》记载“假令心脉急甚者，肝邪干心也”，肝失疏泄，肝气亢逆，升发太过，亢逆无制，风阳上扰，心属火脏，风火相煽，引动心风，血流疾急，则脉搏促动、心中悸动。《素问·六元正纪大论篇》曰“木郁达之，火郁发之”，肝逆成风致心悸怔忡者可用泻青丸清肝泻火，方中羌活、防风轻清上浮升散之品，又助透达肝经郁火。

3.4 瘀血生风，扰动心宫

气与血相互依存，运行于脉道之中，循环不已，输布全身，滋润和濡润脏腑形体官窍。心主血脉，血行瘀滞，一方面阻滞气机畅达，气血逆乱，内风时动；另一方面瘀阻经脉，脉道不通，气血失于濡润，变生内风，扰动心宫而见心悸等症。清代医家王清任重视瘀血内阻导致心悸怔忡，在《医林改错》中论述“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”，创立了血府逐瘀汤治疗心悸，至今仍有效的指导临床。

3.5 热极生风，痰火扰心

金代张完素认为“俗云心松，皆为热也”，提出火热致悸学说。《活幼心书》所言：“风火阳物也，风主乎动，火得风则烟焰起，此五行之造化……心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。”火热炽盛，亢盛化风，扰动心神，热邪煎灼阴液，炼液成痰，风火痰热内陷心包，蒙蔽心神，则心悸不宁、脉搏疾促、烦躁神昏，与心律失常严重阶段的临床表现相一致，在治疗上可用安宫牛黄丸等凉开之品清热解毒、熄风开窍。

4 从风论治心律失常的临床运用

在临症之中，审证求因，紧抓病机，是治疗的关键。重视风邪在心律失常发病过程中的作用，从风辨治心律失常，提出外风宜散、内风宜熄和久病搜风通络的治疗原则。

4.1 外风宜散

外风引动是心律失常的常见病因。心律失常虽然病位在心，但极易因感受外风而诱发加重，临床治疗应当在辨证论治的基础上外散风邪，加用祛风之品。风药质轻气清，具有辛、散、窜、透、动等药性，能够疏解透达、驱邪外出，防止闭门留寇，并能够宣畅气机、升举清阳、化痰祛湿、通阳活血等以治疗病理产物[9]，临床常可选用羌活、桂枝、升麻、荆芥、防风、蝉蜕、薄荷、浮萍等。中医学者陈晓虎根据多年临床经验认为风邪贯穿心悸发病的全过程，五脏皆能生风，以心风为本，气血不足、风邪扰心、血脉挛急是心悸病的基本病机，治疗上合理运用风药，以风治风，使药直达病所，风祛悸止[10]。

4.2 内风宜熄

对于蕴结于内、肆虐为患之内风，多采用熄风宁心之品，主要通过平肝清热、滋阴养血、活血搜风等使阴阳平衡、气血流通，从而平熄内生之风邪。常用平肝熄风之品，如钩藤、石决明、珍珠母、羚羊角、天麻、磁石等；养血熄风药物，如当归、白芍、酸枣仁、桑椹等；滋阴熄风药，如地黄、白芍、麦冬、五味子等；活血熄风药，如丹参、红花、川芎、三七等；清热祛风，如黄连、黄柏、苦参、竹叶等。在治疗风邪所致心律失常时，宜酌情加用远志、首乌藤、茯神、柏子仁等安神之品，达到宁心安神定悸作用。现代医家从风治疗心律失常，临床疗效满意。如付长庚[11]认为“风气内动”是快速性心律失常的基本病机，治法以“滋阴降火、熄风止悸”为主，自拟熄风止悸合剂治疗快速性心律失常进行了系统的临床治疗观察，发现熄风止悸合剂在改善心功能和心电图、降低心率方面有较好的疗效。张军平教授从风邪着手，提出风扰心神、气机失司是房颤的特殊病机，通过熄风宁心、软坚散结、育心保脉三法辨治房颤，达到保护受损心肌、延缓心脏重构、减少并发症的目的[12]。

4.3 久病搜风通络

病程较久、反复发作、迁延难愈者，往往虚实挟杂，风邪匿藏于心络之中，部位较深，宜用血肉有情之品——虫类药。叶天士在《临证指南医案》中曰：“风邪留于经络，须以虫蚁搜剔。”虫类药物不仅具有活血化瘀之功效，而且功善走窜疏利、通经达络、搜风止悸，驱除伏于心络之风邪。在治疗心律失常的过程中应辨证加用地龙、全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药物以搜风通络可明显提高临床疗效。现代药理研究表明，虫类药具有良好的抗血小板聚集、改善血液流变学、保护血管内皮、降血脂等作用[13-14]。水蛭素可通过三磷酸肌醇受体有效减少心肌梗死后室性心律失常持续时间[15]。全蝎的活性成分可增加冠状动脉血流量，改善冠心病所致的房性期前收缩、室性期前收缩[16]。

5 验案举隅

病案一：患者，女，28岁，孕6月，2018年9月6日初诊，主诉：间断心悸1月。1月前因受风外感，未及时治疗，后逐渐出现胸闷心悸、气短、倦怠乏力、心神不宁、食欲不振、胃胀，二便正常。动态心电图示：频发室性早搏7073，单个4659，成对391，二联律1849，三联律174。为求进一步中医治疗来诊，舌质淡红、苔白，脉细弱。西医诊断：频发室性早搏；中医诊断：心悸(风邪侵袭，气血虚弱，心失所养)；治法：解肌祛风、补气养血安胎。处方：桂枝15 g、炙甘草10 g、羌活10 g、黄芪15 g、生白术10 g、砂仁6 g、菟丝子10 g、生姜15 g、大枣15 g，7付，日一付，水煎服。

2018年9月14日二诊：服上药胸闷心悸减轻，仍乏力，纳眠可，二便正常。舌质淡红、苔白，脉滑。在上方基础上加用山药20 g、党参10 g。7付，日一付，水煎服。

2018年9月23日三诊，服上药已无不适，复查动态心电图示：频发室性早搏2218，单个2150，成对26，二联律39，三联律3。上方15付，日一付，水煎服。

2018年10月16日四诊，患者再次复查心电图已正常，嘱患者多休息，饮食清淡，情绪平和。

按 “心者，君主之官，神明出焉”，若身体气血充盛，心得所养，则心主血脉与主神明的功能正常。若气血不足或外邪扰心，则心神失养而出现心悸。该患者怀胎6月，外感后未及时治疗，风邪侵袭胸阳，扰乱心神，出现心悸、胸闷等症，故辨病为心悸，证属风邪侵袭、气血虚弱、心失所养。治疗当驱散风邪、补气养血，遵循医圣张仲景“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，给予桂枝去芍药汤，配伍黄芪、生白术以健脾补气和胃，加用羌活祛风定悸、宽胸理气，因患者正处妊娠期，加砂仁、菟丝子以安胎，复诊症状缓解，仍乏力，加山药、党参增强健脾益气之力以善后。

病案二：患者，男，51岁，2018年6月17日初诊，主诉：间断心悸7年，加重10月余。7年前因劳累后出现胸闷心悸，于当地医院诊断为阵发性房颤，治疗后好转出院，其后心悸间断发作，口服美托洛尔片25 mg可缓解，近10月因工作压力大，胸闷心悸发作频繁。刻下症：胸闷心慌，口黏腻，双下肢轻度水肿，舌体胖大、舌质黯紫、苔白腻，脉滑。门诊血压：154/90 mmHg，心率：57次/分，身体质量指数：26.90 kg/m2，腹围：97 cm。既往史：高血压病10年，每天一次口服氯沙坦钾片100 mg、络活喜5 mg，平时血压控制尚可。辅助检查：动态心电图：阵发性心房颤动167阵。心脏彩超未发现器质性病变；空腹血糖5.2 mmol/L；甲功正常。西医诊断：阵发性房颤，高血压病1级；中医诊断：心悸(心风内动，痰瘀互结)；治法：搜风通络、活血逐瘀、健脾化痰。处方：黄芪15 g、茯苓20 g、陈皮15 g、姜半夏12 g、丹参15 g、红花10 g、天麻10 g、钩藤15 g、生龙骨15 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g，10付，日一付，水煎服。

2018年6月28日复诊：服上药效果明显，胸闷心慌发作频次减少，体力增加，纳眠可，二便正常。舌体胖、舌质黯紫、苔白腻，脉细滑。在上方基础上加用三七冲服3 g。后患者又陆续自行服用该方，半年后随访患者病情稳定，未发作心悸等不适。

本例为素体气血亏虚，外邪侵袭，风痰阻络所引起，血虚生风，风为百病之长，常与瘀、痰等病理因素相合

按 本案患者中年男性，体型偏胖，舌脉诊查提示素体痰瘀雍盛，风为百病之长，常与痰、瘀等病理因素相合发为心悸，证属心风内动、痰瘀互结。给予二陈汤加减健脾和中，以绝痰生之源，配伍丹参、红花活血通络熄风，考虑患者久病风邪入络，加用全蝎、蜈蚣虫类药搜风通络，正如清代叶天士所言：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”全方共奏搜风通络、活血逐瘀、健脾化痰功效。