河北中医学院第一附属医院脑病科 杨俊邯 马瑞山 陈志兴 韩宇帆

指 导 田军彪 (石家庄 050011)

提要 帕金森病是神经内科常见疾病，严重影响患者的生活及工作，田军彪主任中医师认为其发生发展与脾密切相关，脾于五脏位置居中，为气血生化之源，同时与其他四脏在功能上关系密切，在治疗上，以脾为中心，同时兼顾四脏，获得良好的临床疗效。

帕金森病是神经内科常见疾病，以神经退行性病变为主要表现，症状多以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主[1]。其患病率随着年龄增长而增加，中国现有帕金森病患者超过250万，每年约有10万新发病例[2]。本病的病因迄今未明，可能与年龄、环境、遗传等因素相关，其病理改变主要为黑质致密部多巴胺能神经元变性、缺失，残留神经元胞质中出现特征性嗜酸性包涵体[3]。西医多采用抗胆碱能药物、金刚烷胺、复方左旋多巴、DR激动剂、MAO-B抑制剂、COMT抑制剂等药物治疗及脑深部电刺激术等外科手术治疗，蜜月期后患者可能出现疗效下降、症状反复等。近年来，中医药治疗帕金森病的研究日益增多，脑肠轴与帕金森病的关系研究已成为热点，故从脾胃治疗本病有明显优势。

田军彪主任中医师为首届燕赵名中医，师从首届国医大师路志正教授，崇尚脾胃学说，对帕金森病进行了系统而深入的研究，笔者有幸随其学习，受益匪浅，现将田师从脾论治帕金森病的临床经验予以分析。

1 病因病机

帕金森病属中医学的“颤病”范畴，正如《素问·至真要大论》中曰: “诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·脉要精微论》曰：“行则振掉，骨将惫矣。”指出症状的出现与肾精不足相关；王肯堂《证治准绳杂病》中记载“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”。 故本病属本虚标实之证，肝肾不足、气血亏虚为本，风火痰瘀为标[4]，其病位在筋脉，与肝肾关系密切，多以滋补肝肾、平肝熄风为主要治法。而田师认为，帕金森病发病与脾亦关系密切，脾于五脏位置居中，与其他四脏相互影响，导致诸多非运动症状出现，故临床诊治时在滋补肝肾、熄风止颤基础上健脾益气养血，重视脾胃功能[5]。

脾胃居中焦，为后天之本，气血生化之源，与肝肾关系密切。发病初期，脾运化不足，气血生化乏源，不能滋养肝肾，致肝肾不足，虚风内动，故见震颤；随着疾病的进展，运化水湿失职，痰湿内生，风痰凝于肌肤，可见麻木不仁，阻滞筋脉，可见肢体屈伸不利；疾病末期，气血亏虚，运行不畅，留滞为瘀，最终形成气血亏虚、痰瘀互结的复杂病机，脾虚、痰浊、瘀血三者并行交错，使脑窍失养，可见神识痴呆，懒言怠惰；病久则肌肉萎缩，形神枯萎，甚则丧失自主生活能力，由此可见，帕金森病的发生、发展及治疗均与脾胃密切相关[6]。

2 从脾论治理论依据

2.1 脾胃为气血生化之源 《素问·经脉别论》[7]载有“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。张景岳曾提出:“血者水谷之精也,源源而来,生化于脾。”由此可见，脾为气血生化之源,充养脏腑经络,四肢筋脉。若脾失健运,无力运化水谷，可见胃肠功能障碍，出现纳呆食少；气血生化不足,筋脉不得濡养，出现手足震颤，动作迟缓，屈伸不利；气血亏虚，四肢失于荣养，而发肢体疼痛。

2.2 脾胃为气机升降之枢 脾胃于五脏居中,为气机升降之枢，《读医随笔·证治总论·升降出入论》[8]提到:“脾胃具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升,为上下升降之枢。” 脾主升清，主运化，胃主受纳，主降浊，脾胃气机升降正常, 才能保证人体脏腑的功能正常。若脾胃气机升降失司，脾不升清，气血不能上充脑窍，故见头晕；胃不降浊，肠道传输无力，故见腹胀、便秘，而帕金森病患者以胃肠道症状多见。久病多伴有情志抑郁，肝气郁结，肝郁克脾，致脾虚气滞，斡旋无力，致脾胃受纳无力，腐熟水谷功能下降，肠道传输无力，故见腹胀、便秘等表现。

2.3 脾主四肢肌肉 《素问·太阴阳明论》[9]云:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”而《明医杂著》中提到“人以脾胃为本……土旺于四时,善载乎万物,人得土以养百骸,身失土以枯四肢”，四肢机能的正常，需要水谷精微的营养，脾失健运，则水谷精微无所化生，四肢失养，则肢体无力、震颤，病久可见肌肉萎缩，形体消瘦。

2.4 脾统四脏 《素问·玉机真脏论》记载：“脾脉者,土也,孤脏以灌四旁者也。”李东垣[10]认为：“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤。”并进一步提出“内伤脾胃,百病由生”的观点。脾于五脏位置居中，与其他四脏关系密切，脾胃功能健全, 其余四脏方能发挥正常功能。正如《证治汇补·四卷·胸膈门·消渴》中说:“五脏之精华, 悉运乎脾。”又如《丹溪心法附余》中所言“脾为五脏之源”。

2.4.1 脾与肝：肝主疏泄，性喜条达，恶抑郁，患者久病后,因被病痛困扰,情绪不佳,致肝失疏泄,气机郁滞,由此可见，情志因素也是帕金森病发病的重要诱因。肝气郁结日久化火，扰乱心神，则会出现脾气急躁、心烦不寐，上扰清窍，可见头痛；肝气郁结日久，木郁克土，致脾运失司，痰瘀互结，阻塞脉络，气血不达头面，可出现面具脸；肝者,罢极之本,魂之居也,在体合筋, 其华在爪，肝血不足，致疲乏无力，肝血不能濡养筋脉，致肢体麻木不仁，屈伸不利；肝阴不足，肝风内动，可见肢体震颤， 此为血虚生风；《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩, 皆属于肝。”肝血不足，阳亢风动，致患者出现眩晕等症状。

2.4.2 脾与肾：帕金森病多发于老年人，年老者肾虚多见，肾气不足，中医认为，肾藏精生髓, 脑为髓海, 肾虚则精不上承，髓海空虚，神机失用。张锡纯[11]认为“人之脑髓空者……知觉运动俱废, 因脑髓之质, 原为神经之本源也”。肾精由先后天之精构成，脾运化失司，则肾精乏源，致人体生长发育机能下降，从而出现性功能障碍；髓海失养，可见记忆力下降，认知障碍；脾肾阳虚，膀胱失于温煦，开合失度，可出现小便频等各种泌尿系统异常；肾虚不能作强，而见腰膝痠耎，步态拖沓，行走迟缓。

2.4.3 脾与心：脾为后天之本，生化气血以补益心神，心者，君主之官，五脏六腑之大主，心主神志，脾失健运，心血不足，出现心烦，不寐或多梦、噩梦等睡眠障碍表现，心气不足，脾统血功能失常，血管收缩功能障碍，致使帕金森病人多有体位性低血压的表现；心藏神，主神志思维，心气不足，神无所主，致使患者出现心悸不安、精神恍惚、注意力不集中等表现。

2.4.4 脾与肺：肺主宣发肃降，肺气亏虚，宣降失司，致脾运化水谷精微无法布散周身, 四肢不得濡养, 加之痰湿阻络, 可见肢体震颤、屈伸不利；肺气亏虚，出现声低气怯、肢倦乏力等症；肺开窍于鼻, 鼻之通气及嗅觉皆赖于肺气之宣发,《黄帝内经》曰：“肺气通于鼻, 肺和则鼻能知臭香矣。”由此可见，帕金森病患者早期出现嗅觉障碍和肺气虚关系密切；肺在志属忧, 肺气不足或宣降失司, 易产生悲忧的情绪[12]；肺与大肠相表里，肺气不足，失于肃降，大肠无力传化糟粕，可见便秘；肺气亦主表，气虚不固,则汗液排泄过多。

3 施治特色

3.1 补脾以化生气血 帕金森病患者多见于中老年人，脾虚不能运化水谷精微，肌体四肢不得气血之濡养，田师在治疗时，以补脾为根本，临床遣方用药以多气多血之品为主，常以黄芪为首，黄芪味甘，性微温，补中益气之力最强，佐以茯苓、白术健脾益气。若伴有纳呆食少者加炒谷芽、炒麦芽健脾助运；若肢体屈伸不利，加芍药、甘草以养血柔筋、缓急止痛。

3.2 健脾以升清降浊 帕金森病患者常伴有顽固性便秘，若采用传统苦寒泻下之品，常效果欠佳反而损伤脾胃，运用健运脾胃,寓补于消，通腑降浊法则能明显缓解病人痛苦。田师从调整升降之机入手, 常用太子参、茯苓健脾益气升清，白术、厚朴理气通腑，黄连、清半夏燥湿化痰、降逆和胃，恢复脾胃升降之职。若腹胀嗳气者，加紫苏梗、炒莱菔子降气除满；若头晕昏沉不适，加葛根、黄芪以升清阳。

3.3 治脾兼以调五脏 李东垣在其《脾胃论》中指出“四脏有病亦必待养于脾”，脾于五脏位置居中，与其他四脏关系密切，田师在治疗时，不拘泥于一脏一证，而是从整体出发，治脾兼以调其他四脏，从而使五脏调和，疾病乃去。

3.3.1 肝脾同调：脾为气血生化之源，脾运化水谷以养肝血，脾失健运，则肝血失养，致虚风内动，发为震颤。帕金森病患者多有情志抑郁的表现，此为肝气郁结，肝郁克脾，脾失健运，土不栽木，虚风内动，加重震颤，故肝与脾二者之间相互影响。田师在治疗时以疏肝健脾为首要治则，以柴胡、枳实为首，疏肝理气；加薄荷少许以增疏散条达之功；同时考虑到肝气郁结日久必耗气伤血，加当归、白芍养血柔肝；茯苓、白术、甘草合用培补中焦。郁久化火，急躁易怒者，加龙胆草、夏枯草清泻肝火；头晕头痛者，加天麻、钩藤以平肝潜阳；肢体麻木不仁，屈伸不利者，加鸡血藤、地龙通经活络。

3.3.2 脾肾双补：帕金森病多发于老年人，脾肾两虚，多见形寒肢冷、腰膝痠耎，田师常以刺五加、巴戟天、淫羊藿补肾温阳；肾精亏虚，髓海不足，可见神识呆滞，加山茱萸、熟地黄、枸杞子填精益髓，石菖蒲、远志以开窍醒神；桑寄生、杜仲、川牛膝以强筋骨；小便频或遗尿者，加山药、益智仁、桑螵蛸暖肾缩尿。

3.3.3 心脾同治：帕金森病患者多见心烦、失眠的表现，田师多以炒栀子、淡豆豉清心除烦；首乌藤、柏子仁、酸枣仁养心安神。龙骨、牡蛎镇惊安神。若见胆怯易惊，加桂枝、甘草以温通心阳；若胸闷心悸者，加半夏、瓜蒌宽胸理气。

3.3.4 健脾宣肺：帕金森病患者多有嗅觉障碍症状，此为肺气失宣所致，田师在健脾益气基础上常加用宣肺之品，多用杏仁、桔梗宣通肺气；同时肺和大肠相表里，若肺气亏虚，不能肃降，大肠传导失司，易出现便秘的症状，故加用太子参、党参补脾益肺，火麻仁、生地黄润肠滋阴；若汗出多，加黄芪、白术、防风固表止汗。

3.4 调摄身心 帕金森病程较长，多呈进行性发展，目前尚无法根治，其繁多的临床表现严重影响患者的工作及生活，且非运动症状愈发显著，临床诊治中，田师常给予患者心理疏导和精神安慰，让患者正确面对病情，树立战胜疾病的信心。告诫患者改变饮食习惯，宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，可通过服用健脾的中药及益生菌、益生元、微生态制剂，调节肠道微生物的平衡。并嘱咐患者加强肢体功能锻炼，进行类似太极拳的运动改善症状。

4 典型案例

案1.李某，男性，63岁，2018年11月5日初诊。主因“肢体震颤伴行走迟缓5年，加重2个月”就诊。患者5年前出现肢体震颤，诊断为帕金森病，口服“美多芭” 2片/次、3次/d，“森福罗”1.5片/次、3次/d。2月前肢体震颤加重，加服“安坦片”0.5片/次、3次/d，效果欠佳。现症见双上肢震颤，左侧明显，行走迟缓，双下肢憋胀不适，表情呆板，神疲乏力，健忘，纳寐一般，二便可，舌黯红、舌面有裂纹、苔薄黄腻，脉弦细滑。中医诊断：颤证；证属：气血亏虚、肝肾不足、阴虚风动。治宜益气养血、滋补肝肾、熄风止颤。黄芪赤风汤合天麻钩藤饮化裁：黄芪20 g，赤芍、防风、天麻各15 g，钩藤20 g，当归15 g ，白芍20 g，酒山茱萸、生地黄各15 g，鸡血藤、地龙各20 g ，石菖蒲、生白术、茯苓各15 g，麸炒枳实、炙甘草各9 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。随症加减服药6个月后随访，患者诉诸症好转，病情未加重。

按语：本案患者年近八八，肝肾不足，脾胃功能下降，致虚风内动，损伤脑络，神机失用，筋脉肢体失其所主，加之久病入络，耗伤气血，致气血不足，筋脉失养，故发肢体震颤、运动迟缓、神疲乏力、健忘等症状，治宜益气养血、滋补肝肾、熄风止颤，予黄芪赤风汤合天麻钩藤饮化裁，方中黄芪、茯苓、白术、甘草取四君子汤之义能补益中气；赤芍主入血分，重在活血化瘀；防风为风中之润剂，可鼓舞气机运行周身；天麻、钩藤合用，共奏平肝熄风止痉、祛风通络之效；酒山茱萸滋补肝肾，加白芍可养血柔肝、缓急止痛；生地黄清热凉血、养阴生津；地龙通络止痛，当归、鸡血藤补血活血，与黄芪相配，气血并治，增强补气活血通络之功，使周身气血流转，脉道流利；枳实破气消积、化痰散结，石菖蒲其性芳香宣散，可升清以开窍、理气活血，两者配伍，一升一降，一宣一散；炙甘草调和诸药，与白芍配伍可缓急止痉，取芍药甘草汤之义，全方配伍，补散兼施，升降相宜，故取得较好疗效。

案2.姚某，男，85岁，2019年4月15日初诊。患者主诉四肢不自主颤抖4年余，伴双下肢无力、疼痛、水肿1年。患者4年前出现震颤症状，口服“美多芭” 0.5片/次、3次/d，“森福罗”1.5片/次、3次/d，服药期间症状控制不佳，近1年出现双下肢无力、疼痛、水肿，无法行走，表情呆板，起步困难，头晕，纳呆食少，寐可，大便3～4 d 1次，舌黯淡、舌底脉络瘀紫、苔薄黄腻，脉弦细滑。中医诊断：颤证；证属：脾气亏虚、痰湿阻络。治法：健脾益气、祛湿化痰。四君子汤合半夏白术天麻汤加减：黄芪、茯苓、白术、清半夏各15 g，厚朴12 g，炒谷芽20 g，天麻、鸡血藤、地龙、杜仲、川牛膝、柴胡、白芍、当归各15 g，炙甘草6 g，7 剂，日1剂，分早、晚2次温服。2019年4月22日2诊，患者诉四肢震颤、下肢水肿较之前有所缓解，头晕减轻，大便调，仍偶有双下肢憋胀疼痛，舌黯淡、苔薄黄，脉弦细，加赤芍15 g，将白芍、川牛膝、鸡血藤加量为20 g，炙甘草加量为9 g。14剂，水煎服。2019年5月6日3诊，患者诉四肢震颤明显缓解，双下肢憋胀疼痛、水肿基本消失，乏力较前好转，纳寐可，二便可，舌淡红、苔薄黄腻，脉弦细。随证加减巩固治疗3月，患者病情控制稳定，未进展恶化。

按语：患者老年男性，素体虚弱，肝肾不足，虚风内动，引发震颤；脾胃虚弱，气血化源不足，加之水湿内停，痰瘀阻络，不通则痛，致肢体肌肉疼痛、无力、水肿；气血亏虚，精血不能充养脑髓，故头晕；气虚大肠传导无力，血虚肠道失于滋润，故见大便干。治宜以健脾祛湿化痰为主，兼以滋补肝肾、活血通络，予四君子汤合半夏白术天麻汤加减。黄芪、茯苓、白术健脾益气利水，与谷芽、甘草合用增强健运中焦之功；半夏、厚朴燥湿化痰；天麻平肝熄风；鸡血藤、地龙通络止痛；杜仲滋补肝肾，强筋骨；柴胡疏肝理气，兼有防滋补厚腻之药碍脾伤胃之效；当归、白芍养血柔肝，缓急止颤。二诊患者仍双下肢憋胀疼痛，予赤芍增强活血化瘀之功；牛膝补肝肾，强筋骨，引血下行；鸡血藤、白芍加量意在增加养血活血通络之效；炙甘草、白芍合用，缓急止痛。诸药合用，健脾益气，痰瘀水湿得以祛除，气血通畅，经脉得养，故可提高患者的生活质量，明显延缓病情的发展。