河北中医学院 张拴成 耿静然 马玉聪

指 导 杜惠兰(石家庄 050200)

提要 杜惠兰教授长期从事妇科常见病、多发病及疑难病症的中医治疗，有着丰富的临床经验。本文从产后痛证、产后缺乳、产后抑郁及其他常见病证4个方面，对杜教授治疗产后病的见解和思路加以总结和分析。

产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”[1]。古代医家对于产后病有较为丰富的认识，如东汉医家张仲景在《金匮要略》中指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”[2]中医对产后病的治疗，以“勿拘于产后，亦勿忘于产后”为基本原则，结合患者病情进行辨治。

杜惠兰教授是河北省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，先后师承多名中医妇科名家，对妇科多种常见病、多发病及疑难病的诊治有丰富的经验和独到的见解。笔者有幸侍诊于杜教授左右，兹撷取杜师临证中治疗产后病的临床经验，以飨读者。

1 产后痛证，首辨虚实

1.1 产后腹痛 产妇分娩后，子宫阵发性收缩而小腹疼痛者，称产后腹痛。现代医学认为产妇分娩后，由于子宫的缩复作用，子宫收缩呈阵发性痉挛状态，可使子宫肌壁血管缺血，组织缺氧，神经细胞受刺激而出现腹痛[1]。对于产后腹痛的认识，中医学认为有从冲任空虚、瘀血留滞、风冷凝滞等多种因素。如《妇人大全良方》“夫产后小腹痛者，此由产时恶露下少，胞络之间有余血与气相击搏，令小腹痛也。因重遇于冷，则血结变成血瘕，亦令月水不利也”[3]。《景岳全书》“凡新产之后，多有儿枕腹痛者，摸之亦有块，按之微拒手，故古方谓之儿枕，皆指为胞中之宿血，此大不然。夫胎胞俱去，血亦岂能独留？盖子宫蓄子既久，忽尔相离，血海徒虚，所以作痛，胞门受伤，必致壅肿，所以亦若有块，而实非真块，肿既未消，所以亦颇拒按。治此者，但宜安养其脏，不久即愈”[4]。清·萧慎斋亦云：“产后有下血过多，冲任空虚，肝经血少而腹痛。”[5]

杜师认为产后腹痛病机有虚实之别。虚证多因产时失血较多，以致胞脉失养；实证多由血凝瘀阻，或兼感受风寒邪气，不通则痛。也有属于感受湿热邪气，阻滞气血运行而作痛者。产后腹痛的治疗应首辨虚实，虚实的鉴别点在于腹痛拒按还是喜温喜按，恶露的颜色和质地，以及兼症。若患者腹痛而拒按，恶露色黯滞，夹有血块者，多属实证；腹痛而喜温喜按，恶露色浅淡或清稀，兼有疲乏无力、面色苍白、头晕心悸、汗出过多等，多为虚证。在产后腹痛的治疗中，血虚者重点在于养血补血，阳气不足而兼寒象者，多加入艾叶、桂枝、肉桂、吴茱萸、小茴香等温暖下元，使阳气充足、气血畅行而痛止；血瘀者重用活血化瘀及破血药物，若气滞明显者，患者多表现为胸胁、乳房及少腹等部位胀满疼痛，情绪不佳时加重，杜师多加香附、乌药、延胡索等行气除胀、理气化滞；瘀血严重舌质紫黯或有瘀斑瘀点者，可酌情选用莪术、土鳖虫、皂刺、路路通等破血逐瘀药物；湿热成毒者则重用败酱草、红藤、金银花、鱼腥草等清热祛湿解毒之品。

1.2 产后关节痛 产褥期内，出现关节或肢体痠楚、疼痛、麻木、重着者，称为产后关节痛[1]。属中医“产后身痛”“产后痹证”“产后遍身痛”范畴。现代医学认为，产后关节痛多由头盆不称、头位难产、胎位异常、强行阴道分娩，胎头降入骨盆，压迫骶丛神经支，或产程中部分神经牵拉损伤等引起。产后关节痛的中医治疗也可分为虚实两端：虚证多由产后百脉空虚，气血不足，肢体关节失养所致；实证者多与产后瘀血留滞经络，或兼感外邪，使气血不通所致。杜师认为，治疗产后关节痛，要抓住产后气血两虚为本，常兼瘀血、风寒湿邪气外袭为标，标本兼治，分清主次，以独活寄生汤为基本方，益肝肾、补气血、祛风湿、止痹痛。汗多恶风者，加黄芪、白术，合防风为玉屏风散，固护肌表、疏散风邪；寒象明显者，体质较弱偏于气虚者，重用党参、白术以补气；血虚明显者，增加当归、白芍、熟地黄用以补营血，肝肾得补，气血渐复，外邪渐散，瘀滞自通，而疼痛得愈。

1.3 产后腰痛 腰痛也是产后常见的疼痛症状之一。现代医学认为，孕期骨质一般无改变，但不注意补充钙质及维生素D可引起骨质疏松；此外，腰骶部疼痛也常常与松弛素(relaxin)使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。 中医学认为，“腰为肾之府”，胞络属肾，产后腰痛证治亦多与肾有关。杜师认为，产后腰痛的治疗亦应首辨虚实。女性生产劳伤肾气，损动包络，肾气大虚未及平复可致腰痛；实证则多为恶露排出不畅，瘀血留滞经络，不通而作痛；又有两者兼夹而兼外感风、寒、湿邪者。治疗宜虚者补之，以温养气血为主；实证则多活血化瘀，或兼以外散风寒湿，通络止痛，选用桑寄生、川续断、盐杜仲、巴戟天等通补之品，补肝肾、暖腰膝、祛风散寒除湿，加以狗脊引药力达病所。

1.4 产后头痛 头痛在产后亦属多见。历代医家认为产后头痛多为虚证，如《妇人大全良方》云：“夫人头者，诸阳之会也。凡产后五脏皆虚，胃气亏弱，饮食不充，谷气尚乏，则令虚热；阳气不守，上凑于头，阳实阴虚，则令头痛也。”[3]现代妇科名家钱伯煊先生分析产后头痛的病因病机为血夺阴损，虚阳上亢者多见，治法以育阴潜阳为主。杜师认为产后头痛的证治应遵守辨证论治的原则，考虑到女性产后的生理特点，产后头痛虽然以虚证偏多，但也要考虑风、寒、湿邪侵犯等因素，尤其是风邪的上扰。“伤于风者，上先受之”“巅顶之上，唯风可到”，治疗时既需要顾及其阴血不足、正气亏损的一面，也要兼顾祛风、散寒、除湿、止痛等方法。治疗产后头痛，杜老师根据头痛的不同部位和性质，多以八珍汤或人参养荣汤为基础方，同时酌加白芷、羌活、苍术、细辛等，养血补气的同时，或参以祛风活血，或参以祛湿散寒，使得正气充足，一方面能驱邪外出，头痛自止，另外还能抵御邪气再次入侵，以减少复发。

2 产后缺乳，通补结合

哺乳期内产妇乳腺无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者，称为产后缺乳[1]。现代医学认为贫血、营养不良、恐惧、抑郁、焦虑、劳累、剧痛、年龄过大等诸多因素，直接影响丘脑下部，增加儿茶酚胺分泌量，导致催乳激素抑制因子分泌增加，催乳激素减少，可造成缺乳或者乳汁过少；产妇泌乳次数减少，也可导致乳腺泡泌乳减少造成缺乳。

中医学将产后缺乳又称为“产后乳汁不足”“产后乳汁不行”等。从经络循行及分布来看，乳房属于足阳明胃经及足厥阴肝经分野。乳汁为人体气血所化生，来源于中焦脾胃，泌乳过程又赖于肝之疏泄功能。化源充足，疏泄不失常度，才能保证乳汁的正常分泌。《妇人大全良方》曰：“凡妇人乳汁或行或不行者，皆由气血虚弱，经络不调所致也……若累经产而无乳者，亡津液故也，须服滋益之药以动之。若虽有乳，又却不甚多者，须服通经之药以动之，仍以羹臛引之。盖妇人之乳，资于冲脉，与胃经通故也。有屡经产而乳汁常多者，亦妇人血气不衰使然也。”[3]《三因极一病证方论》曰：“产妇有二种乳脉不行，有气血盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者。虚当补之，盛当疏之。盛者当用通草、漏芦、土瓜根辈；虚者当用成炼钟乳粉、猪蹄、鲫鱼之属，盖可见矣。”[6]

杜师认为产后缺乳的治疗应首辨虚实。辨证要点在于乳房局部有无饱满胀大，以及乳汁的质地，并结合患者全身症状加以判断。若患者乳房饱满，甚则饱胀不适，触碰作痛，乳汁排出不畅，质地黏稠，伴有胸胁部胀满不适、情志抑郁、暴躁易怒，声高有力、体质壮实，脉弦者多为肝郁气滞、疏泄失职，治以疏肝解郁。乳房胀痛明显者加全瓜蒌、路路通、王不留行；乳房结块明显者加生牡蛎、夏枯草；局部灼热感者加漏芦、连翘、牡丹皮、栀子；伴有口干口渴、大便干燥者加天花粉、玄参。乳房柔软或干瘪不能充盈，乳汁量少清稀，伴有疲乏无力、声低懒言、纳呆纳少，脉沉细或沉弱者，多为气血虚弱、生化乏源，治以调理脾胃、气血并补，少佐通草以畅通经络促进乳汁排出。兼有腰痠腿耎者，多为肝肾亦不足，加熟地黄、山茱萸、川续断、枸杞子补肾填精；疲乏明显者，为脾肺气虚之象，重用党参、山药、白术培土以生金、健脾益气；气短或自觉少气者，多为清阳不升，在重用参术补气药物的基础上加桔梗、升麻，升提下陷之清阳。

3 产后抑郁，气血为本

产妇在产褥期间出现抑郁症状，称为产褥期抑郁症，是产褥期精神综合征最常见的类型，多在产后2周内发病，4～6周症状明显[1]。临床表现多有情绪改变、自我评价降低，对生活缺乏信心、睡眠障碍等，严重者甚至产生自杀或杀婴倾向。现代医学认为产后抑郁的病因尚不明确，多产、不易怀孕、早产、妊娠合并疾病、家庭关系不够和睦、新生儿性别与期望不符等情况易引发产褥期抑郁症。中医典籍中有“产后发狂”“产后惊悸恍惚”等记载，将此归于“郁证”范畴。中医学认为本病的病因病机多与肝气郁滞、血行瘀阻及气血不足有关。

杜师认为产后抑郁的治疗首重气血，当明辨病位属气分还是血分，有无虚实兼夹为患，注重补气血之不足，更重要的是调理气血的平衡。妇人产后百脉空虚，阴不济阳，心肝血分大虚，血不养神，故而常有心悸怔忡，情绪低沉甚则喜悲伤欲哭、恍惚烦乱、失眠多梦、夜寐不安、精神倦怠、郁郁寡欢等证。治疗重在调理心肝血分，养血补血，兼有纳呆、纳少、脘痞胀满等脾胃症状者，加党参、白术、木香、佛手等健脾益气生血；兼有烦热者，稍加牡丹皮、栀子清心除烦。产后胞宫瘀血停滞，或因气虚不能推动血行，也可导致瘀血内阻，肝郁气滞而现情志苦闷，善太息，喜怒无常，暴躁易怒，狂言骂詈，甚则神志错乱、噩梦易惊。治疗重在调理气血运行，根据病在气分、血分的多少，采用补气化滞、行气开郁、活血散瘀、破血逐瘀等药物，兼有痰浊者酌加清半夏、竹茹、菖蒲、远志等化痰之品；化热明显者加黄芩、黄连、栀子、酒大黄、钩藤等；狂躁者加用生龙骨、生牡蛎、琥珀等重镇之品。

4 产后诸症纷繁，虚证多见

女性生产的过程大量损伤人体的阴血，元气随之而耗散，又有恶露排出的生理现象，故女性产后体质特点多属于阴血不足，气血两虚，同时易出现瘀血留滞，易致多种不同病症。如产后汗出较多、虚羸少气、恶风畏寒、易于外感、大便干结、脱发、月水不调、恶露不绝、发热、乳痈等症。杜师认为，治疗产后诸症，应在抓住女性产后生理特点的基础上，去深入认识不同症状的病因病机。如产后阴血不足，可出现口干口渴、皮肤干燥、大便干结、脱发等诸多虚羸症状；而阴虚不能制阳，阳气相对亢盛，可表现为发热、汗出较多；汗出的过程腠理开张，而气血不足的状态人体卫外机能下降，又极易被外邪乘虚而入，留滞不去，从而出现鼻塞、头痛、肢体关节疼痛等外感症状。肝藏血而主疏泄，阴血不足肝失所养，疏泄失司，则出现情绪低落或急躁易怒、月水不调；郁而化热凝滞气血则易致乳痈；动风则出现惊悸恍惚等精神神经症状。而正气虚损，瘀血留滞，可致腹痛，恶露排出不畅等常见症状。所以产后病的治疗，杜师强调应勿忘“正虚”之根本，在辨证论治基础上结合女性产后体质特点处方用药，方能切中肯綮，祛邪不伤正，扶正不留邪，保证疗效。

5 典型验案

翟某，女，35岁，已婚，于2019年5月移植一枚冻胚，2020年2月10日于河北生殖医院剖宫产1女婴，重3.45 kg。产后第2 d不明原因高热39 ℃，予布洛芬口服治疗后，大汗淋漓，可浸透衣被，自觉身凉，全身拘紧，体温恢复正常。产后第4 d，突然出现头晕昏蒙，视物模糊，遂来就诊。刻诊：产后第13 d，恶露即净，现量少，色淡红。乳汁充足。头晕昏蒙，头重如裹，头皮发紧；视物模糊，与人交谈时觉声音遥远；烦躁易怒，悲伤欲哭，哭后烦躁缓解。纳呆，寐差，夜间频繁哺乳，影响睡眠。大便日2次，质黏，排便不畅，小便调，舌红、苔略黄腻，脉细弱略有紧象。处方：麻黄6 g，苍术、白术、石菖蒲、白蔻仁、厚朴、法半夏、陈皮各10 g，薏苡仁15 g，通草6 g，丹参、柴胡各15 g，白芍、香附、合欢花、远志、焦三仙各10 g。二诊：2020年3月1日，上述症状均有明显缓解，已有食欲。诉耳鸣，如金属敲击音，耳中有堵塞感；入睡困难，眠浅易醒，多梦；头晕昏蒙，头重如裹，头皮略紧；视物模糊，心烦时尤甚；心烦易怒，易饥。大便日1次，质可，小便调，舌红苔白，脉细弱。上方去麻黄、法半夏，加牡丹皮10 g，龙胆草6 g，夜交藤30 g，琥珀粉0.5 g(冲服)，4剂。三诊：2020年3月8日，诸症进一步缓解，在心情愉悦时尤为改善，前方去龙胆草、丹参，加党参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，天麻10 g，7剂。四诊：2020年3月22日，产后42 d。自觉膝盖凉；余症如前而大有改观，舌红苔白，脉细弱。前方去麦冬、五味子、琥珀粉、白蔻仁，加炒白术15 g，枸杞子12 g，菊花、栀子各10 g，旱莲草、川牛膝各12 g，藿香10 g，砂仁6 g，炒鸡内金15 g，川芎20 g，龙齿10 g，7剂。五诊：2020年4月21日，耳中堵塞感已愈。膝关节拘紧感缓解，脚后跟偶有痠痛，纳寐可。大便日1～2次，质略稀，不黏，小便调，舌红苔薄白，脉弦缓。前方去枸杞子、菊花、栀子、旱莲草，加升麻6 g，炒山药15 g，茯苓、独活、地龙各10 g，7剂。六诊：末次月经4月29日，2 d净。头晕昏蒙、沉重缓解；睡眠质量改善；视物模糊已愈。自诉偶有膝盖凉，膝关节拘紧缓解，双下肢痠沉，脚后跟偶有痠痛，活动后尤甚。纳寐可二便调，舌紫红苔薄白，脉沉细弱。上方加续断15 g，肉桂6 g，7剂。七诊：诉膝盖凉已愈，余症均已缓解。

按：病人剖宫产后出现多种症状，将症状进行分类，可知头晕昏蒙，头重如裹，视物模糊，纳呆，大便质黏，排便不畅等为痰湿内阻之象；烦躁易怒，悲伤欲哭，寐差为肝失疏泄所致；头皮发紧、脉略有紧象为外受风寒。辨证为痰湿内蕴，肝气不舒兼有外受风寒。治以三仁汤加减以祛湿，合畅情志解郁、发散风寒之品。病人药后症状大减。后续结合患者产后体质状态，参考病人症状变化，酌情加减，调整用药，如二诊清泻肝火以安眠；三诊参以补气养阴息风；四诊针对视物模糊而养精血息肝风，同时祛湿兼顾膝盖发凉之症；五诊、六诊注重解决膝关节拘急和脚后跟痠痛，重用补肾温阳、祛风湿活血药物，纷纭症状逐渐消除而收效。