河北中医学院研究生学院 杨佳丽 贾志霞 赵 静 芦 晔 邵 慧

指 导 裴 林△(石家庄 050091)

提要 精液不液化是导致男性不育的常见病因之一，主要表现为精液的黏稠如胶冻状，或仍有凝块，常易复发，不易治愈。裴林教授从“化浊”角度论治精液不液化，认为肾虚为此病的发病之本，“浊邪”为发病的物质基础，推陈致新提出健脾化浊通络、清利化浊解毒、补肾温阳化浊及滋阴降火化浊为法的基础方药，这一认识，为临床治疗和基础研究提出了新的理论指导。

室温状态下，新鲜离体精液1 h内会发生液化现象，变成稀薄液体状，若超过1 h仍含有不液化的凝集块或不液化者，则称作精液不液化[1]。精液不液化其精液状态表现为精液的黏稠度增高，限制了精子的活动[2]，削弱了精子的活力，致使精子无法正常通过宫颈口与卵子正常结合而造成男性不育。裴林教授是全国名老中医药专家经验指导教师，河北省名中医，全国优秀中医临床人才，有着丰富的临床经验，尤为擅长治疗男性不育病症。现就裴教授治疗精液不液化的临床经验予以整理分析。

1 衷中参西 以浊识病

西医认为，精液不液化可分炎症性和非炎症性两类：在附属性腺中，精囊腺产生凝固因子，前列腺产生的纤维蛋白酶和蛋白分解酶，是使精液液化的关键物质，若前列腺或精囊腺等附属性腺发生炎症[3]，则会导致炎症性精液不液化，西医可以抗炎治疗；若前列腺缺损或微量元素缺乏等原因引起的非炎症性精液不液化，目前尚无特效药[4]，治疗时间长，难度大。中医古籍中并无“精液不液化”病名的相关记载，古人常把“精液不液化”归属于“精稠”“精冷”等范畴。裴教授结合多年临床经验，认为对精液不液化认知，可基于“化浊”的角度重新审视此病。

何谓“浊”?《老子》云：“混兮其若浊。”其喻“浊”为“不清”“浑浊”之意[5]，延用至今。若食气入于胃，浊气归于心，淫精汇于脉抑或受谷者为浊，受气者为清者，浊则为生理之浊即人体水谷精微；如若血脉藏于身者，犹江河之流，江河之流者，浊而不清也，血脉之动者，易扰而不安也，其浊则变生为致病之因的病理之浊。“浊”其性黏、质稠，顽固难化，而精液不化者精浊相干，精固不化，故精液不液化其精液状态可归属于“浊”的范畴。但凡治病者,须先识因也，常云男子不生有六因[6]，一精寒、二气衰、三痰多、四火盛、五精少、六气郁。精液不化者皆不出其六因而致病：有湿热下注熏灼精室，清浊不分而致者；因久病入络，浊瘀阻窍，排精强忍不泄，败精离位而成者；有先天阴阳两虚或后天损伤肾之阴阳为患者；亦有跌扑损伤者。裴教授认为精液不液化主要致病因素当属“浊邪”，其认为无论痰、瘀、湿、热、毒皆属于“浊邪”，“邪之所凑其气必虚”如若邪气久居，则病及于肾，或先天肾气不足，形成虚实夹杂的病症，肾虚为发病之本，“浊邪”为发病的物质基础。在谨守病机的基础上，推陈致新提出健脾化浊通络、清利化浊解毒、补肾温阳化浊及滋阴降火化浊为法的基础方药，效如桴鼓。

2 深谙病因 谨遵病机 分型化浊

2.1 痰瘀浊邪，宜健脾化浊通络 医家王珪曾言：其髓、其脑、其涕、其唾、其洟、其精、其津、其气、其血、其液，同出一源也，而随机感应聚之，故凝之则为败痰。而精液不化者，其精液黏腻胶结甚则成块，故认为“精随机感应”为痰。而痰涎皆源于气血，若水谷津液能化得其正，则为津血，但若化失其正，则为痰浊。然津血同源，痰瘀胶结，阻滞日久，化为浊邪；或房劳忍精不射，成精血之伤,乃有形败浊阻于隧道败精离位，浊痰阻窍，其离位之精,射而不出,日久则聚而为腐秽胶浊，精败瘀阻，浊者，精败而腐者为之。

化浊，一“化”字，不仅意为驱散浊邪，还在疏通精液生成之道路。“化”不同“通”般其竣猛，因裴教授认为，见邪切勿急攻之，必先追本溯源，故曰“化”。凡有瘀滞者，必壅塞气道，阻塞气机，气行则血行，血行则津利，津利则精开，精开何浊有之？故非健脾行气不可；痰为患，秽浊黏腻，若徒消其痰，痰不易化，故常宜健脾行气；肾主水，水泛为之痰，而痰之本无不在肾乎。痰之生，本于肾气之寒，源于脾胃气弱，健脾胃则其痰可化，补肾则其痰可消。肾衡则胃安，脾健则痰消，瘀去则精化，故痰瘀浊邪为患，宜采用行气健脾化浊的治疗大法。

属痰瘀浊邪者，宜健脾化浊祛瘀，常用方剂有桃红四物汤、少腹逐瘀汤，二陈汤等。常用药物：常用川芎、丹参、王不留行、三棱、莪术等活血通络散浊，半夏、陈皮、竹茹、浙贝母、瓜蒌等健脾化痰散浊。脾恶湿，湿内蕴，湿不除则脾不为治，清为主，甘为助，故常用鸡内金、焦山楂、乌梅、麦芽、淡豆豉等；裴教授常道：人身左半属血，右半属气，故常加入薄荷、柴胡、香附行气除浊；肾者，精之处也，肾怕燥，急食辛以润之，津不行，则以辛散之，故常用桂枝，且可温阳以助气化。裴教授还往往加入少许蜈蚣，“蜈蚣者，内能脏腑，外能经络，凡气血凝滞之处皆能开之”以助疏通阳道；为使祛邪而不伤正，酌情加入黄精、茯苓等甘平之品。

2.2 湿浊热毒，宜清利化浊解毒 精液不液化患者素嗜食辛辣醇酒厚味，而致脾胃运化失常，脾胃若气虚，则下流聚于肾。因脾脏独主转运而升清降浊，清浊不分，湿聚中宫，浊气不流，食虽能化精，而湿多则精难化，湿久则浊凝[7]，湿为浊之渐化，均性善趋下，遂随精入肾，湿浊若聚肾，肾虽泌精而非纯贵之精。湿若再与火热怫郁相交，水液不能宣行，而停留成水湿。湿者，化气，是为阴中之阳，而多自热生，湿热之邪，若氤氲浊腻，缠绵日久，化生湿热浊毒，熏蒸精室，清浊不分，故发本病。

在临床治疗中，对于湿浊热毒，裴教授善三焦立论，治湿热毒邪重在化浊以解毒，分消上下之势，随证而变法，胃中若苦浊,湿浊同类，浊气随之下流，故趋势利导，湿热得清，则精室自开，精室自开，浊和毒无可藏之，安有不清不化之理。

属湿浊热毒者，宜清利化浊解毒，常用方剂有萆薢分清饮、龙胆泻肝汤、五苓散等。常用苍术、石菖蒲、薏苡仁、藿香、路路通祛湿化浊，以达病源；常用泽泻、车前子、黄连、黄柏、龙胆草清热利湿，以引热从小便而去，湿浊热毒易阻止气血，可加善窜良药甲珠、路路通加强通利精道之功；湿性重浊，聚于中宫，病程日久，困脾耗气，酌情加入黄芪、白术、山药等健脾之品。

2.3 肾阳虚弱致寒气生浊，宜补肾温阳化浊 《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾中蕴藏元阴元阳，“火者，阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳”，水火之相逮，雷风则不相悖，山泽则通气，然后能变化万物也。阳气损则阴寒生，若元阳不足，精宫虚寒，寒气生浊，阳不气化，则精液不化。凡病由外者，或因风寒伤形，或因生冷伤脏，由内者，或因劳欲以败阳，房劳过度，肾阳衰败，温煦无力，精不液化；或由后天久病及肾，耗损肾阳，精室虚寒，浊气内蕴，弥散精宫，而精液不化。

肾阳不足，虚寒内盛，浊为阴邪，病性属阴虚寒，非温热药不可愈之；补阳者，必于阴中求阳，善补肾者，当与脾胃之中求之，通过调理脾胃，达到增强肾精之效。裴教授还提到精液不液化的发生、演变、转归与肝肾密切相关，强调精血同源，肝藏血、肾藏精，肝肾同居下焦，皆寄相火，唯肝气畅，肾气足，宗筋才荣，阳道才兴，精液才化，肝肾母子之脏，母病及子，子病盗母，故酌加补肝之品。清者气滑，浊者气涩，浊不仅自身为病理之状，且壅塞脉道，阳虚生寒，寒性收引均导致血行不畅，而成血瘀，酌加活血化瘀的药物。

属肾阳虚弱致寒气生浊者，宜补肾温阳化浊，常用方剂金匮肾气丸、右归丸、保元汤等，常用仙灵脾、菟丝子、续断、韭菜子、鹿角壮肾阳，鼓动肾中阳气提高生精功能，用肉苁蓉来益阴通阳；裴教授重视燮理阴阳，善用紫石英，紫石英性甘温而润养，能温肾而养肝，并能通奇脉；搭配桂枝、小茴香、肉桂、丁香等行气化浊，温经散寒；取熟地黄、山茱萸、山药、白芍补益肝肾精血，阳得阴药之柔润则温而不燥，阴得阳药则通而不腻；桂枝、王不留行、路路通活血通络，蜈蚣散结通络，使阳道开，浊邪去，诸药为补肾温阳化浊之意。

2.4 癸水耗竭致相火失位生浊，宜滋阴降火化浊 “相火者，龙火也，得湿则热，遇水则燔……以水折之，以湿攻之……”若癸水耗竭不足，龙雷之火失其位，则相火妄动，火起于妄，变化莫测，无时不有，火旺熏灼精室，煎熬精液，精浊相干，精固不化。刘完素言：“由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，……由五志过极皆为热甚故也。”若五志过极，或劳心太过，君火失其明，则郁滞化实火，热盛伤阴，精液不化。

二八之年，肾气胜，天癸至，阴静阳动，男女构精，万物化生，故能有子。若先天肾阴不足者，要益精填髓补肾；“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”乙癸同源，滋肾勿忘补肝；肾阴亏虚，相火易亢成元气之贼，故裴教授常用甘寒或微寒之品以降相火去浊气，一再强调慎用苦寒，若苦寒太过，易伤肾阳，且躁易伤阴，影响性欲和精子质量；补肾而不补脾，肾精无以遂生，用先天以滋后天。虽曰滋，但不可乱用滋腻之物，以防阻遏阳气，气不化精，要做到补中有清，清中寓滋，滋中含通，通而化邪，宜滋阴降火化浊。

属癸水耗竭致相火失位生浊者，宜滋阴降火化浊，常用方剂知柏地黄汤、杞菊地黄丸等。常用百合、麦冬、熟地黄、山药、枸杞子等滋阴之品；搭配知母、黄柏、夏枯草、白茅根等退虚热的药物。黄柏泄相火而坚肾阴，知母清热而保真阴，两药共清源以平阳之有余。然据现代药理证明，黄柏、知母易影响性欲，使性欲低下，故裴教授常加入仙灵脾来均衡此现象；当归、牡丹皮、赤芍用以活血化瘀；少许车前子泄肾中虚火，泽泻以泄肾浊，动静结合，有利于阴精来复，共奏滋阴降火化浊之意。

3 典型验案

张某，男，36岁，已婚，律师。初诊日期：2019年3月2日。主诉：婚后5年不育。现病史：结婚5年，夫妻同居而不孕。女方各项检查均正常。男性现症见：体乏，易疲惫，嗜食肉，口黏腻不苦，寐安，二便可，舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。检查：精液常规检查，液化时间>60 min，精液不完全液化，活动率63%，活动力：a级5%、b级30%。予自拟化浊汤清利化浊。清半夏15 g，橘红12 g，茯苓15 g，白术12 g，薏苡仁15 g，神曲、山楂、莱菔子各12 g，蒲公英、红藤各15 g，莪术10 g，丹参、赤芍、王不留行、路路通、女贞子、墨旱莲各15 g,甘草6 g。连服7 d后复诊，二诊：药后诸症减轻不明显，而舌淡红、苔黄稍腻，脉弦，湿热之象较前有所减轻，在原方基础上去莪术，加白花蛇舌草、郁金各15 g，川芎、蒲黄各10 g，淫羊藿15 g。三诊：服上药7剂后，无不适，精液常规：液化时间<30 min，活动率70%，精子活动力：a级20%,b级35%，其爱人怀孕，次年足月生产。

按语：夫邪所生，或阴或阳，阴者得之食居，患者喜食肥甘厚味，影响脾胃运化功能，湿滞中宫，日久化生湿热，性善趋下，下注精室，煎熬精液，精浊不分，精液不化。裴教授认为，本病属于虚实夹杂之证，脾胃虚弱为本，湿热为标，治当清利化浊解毒，兼顾脾胃。初诊时运用行气健脾化浊的方法，自拟化浊汤清利化浊，同时加入山楂、神曲健脾消食，标本兼治。二诊时湿热之象减退，而在原方基础上加入行气化瘀之品，考虑到湿热之邪易阻遏气机运行。故本方在临床应用时，多有效验。