刘馨怡 田 耘 谷浩荣

(陕西中医药大学第一临床医学院2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

IgA肾病是肾小球系膜区以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积为主，有时存在其他补体3(C3)物质或其他免疫球蛋白弥漫在系膜区为特征的一种原发性肾小球疾病[1]。相对于欧美国家，亚洲人群普遍易感，其原因或与不同种族人群基因编码相关。临床上典型症状为反复发作的镜下血尿和肉眼血尿，伴或不伴有蛋白尿、肾小球滤过率下降，有时伴有程度不一的高血压表现、心血管损伤。

IgA肾病的发病机制尚无确切定论，也未获得特效药物。目前，西医治疗方案多根据肾脏穿刺病理结果和临床表现，倾向于使用糖皮质激素、细胞毒性药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等药物干预[2]，临床虽有一定的效果，但部分药物毒副作用大，预后一般。临床研究表明，中西医结合治疗IgA更加有效[3]。现将近年来IgA肾病中医病因病机及临床研究进展综述如下。

1 对IgA肾病中医病因病机的认识

根据IgA肾病的临床表现，可归属于中医学“水肿”“尿血”“腰痛”“虚劳”等范畴，现代中医将其命名为“肾风”，是中医治疗优势病种。其病因错综复杂，不可控因素较多，各学派医家多将其归结于本虚标实，病位在肾，以阴虚、气虚为主，涉及肺、脾、肝，病邪包括风邪、湿热、血瘀、热毒等。

1.1 风邪论 风为百病之长，六淫之首，其性开泄，善行数变，其特性使其易夹湿邪、热邪，是导致IgA肾病诸多合并症的重要原因。临床上火热之邪常伴风邪侵袭人体，出现咳嗽、咽痛、扁桃体肿大等上呼吸道症状，后继发血尿(或镜下血尿)，此多为肾脏病的急性发作期。孙田虹[4]认为风邪可上至肺卫，风热袭咽，继而乘虚下沿经络入肾，干扰肾脏封藏功能，出现镜下血尿、泡沫尿等风湿扰肾症状。张惜燕等[5]认为，IgA肾病的病情多变与风的特性相吻合，风邪易与湿邪相结合，致使风邪祛除后，湿邪趁虚而入且顽固难除，从而加重蛋白尿。

1.2 湿热论 湿热是肾脏病的重要病邪之一，《金匮要略》云:“热在下焦者，则尿血。”外邪内扰，肾之封藏功能失职，风湿热趋于下焦，肾络受损，迫血于外，故见血尿，精微物质外泄，则见蛋白尿。在IgA肾病的病变过程中，湿热产生的原因多种多样，如居住之地多潮湿，风湿相夹，留恋体内；或嗜食辛辣肥甘，贪恋烟酒，脾胃损伤，无力运化水谷，湿热内蕴；或常年熬夜，过度疲劳，累及肾气，无力蒸腾气化，而致水湿内生；或长期服用糖皮质激素。虽然糖皮质激素在治疗IgA肾病方面，有抑制免疫、抗炎、抗过敏作用，能减少炎性渗出[6]，但是长期使用糖皮质激素带来的副作用也很明显。张金良等[7]认为，过量的外源性糖皮质激素是一种病理之火—“壮火”，具有邪火的性质，火热伤阴，阴伤常伴有湿热内蕴，临床上表现为高脂血症，大剂量并长期应用有醛固酮作用，会引发水钠潴留，导致水肿。李小会[8]认为，湿热贯穿于各种肾脏疾病的始终，而究其源头，因脾肾阳虚，湿热伏邪无法运化，使水湿日久生热，加之患者素体虚弱，又反复感邪，久之毒邪愈加炽盛，此为疾病反复发作的重要原因。

1.3 热毒伏邪论 火热易生风动血，耗气伤津。刘完素提出“六气皆能化火”，外感之邪由外而入，蕴结咽喉，循经而下，灼伤肾阴，日久不解，蕴结成毒。冒慧敏等[9]认为火热毒邪是由外部病邪进入人体转化而成，外部病邪太过强盛，损伤机体功能，灼伤血络阴津，则见血尿；热毒使脾输散布化功能受损，升降失职，精微排出而见蛋白尿；热毒与湿热互结则见水肿。张昱教授提出，邪气长期停留蕴郁不解即为毒，初期多热毒，后期多浊毒。IgA肾病多发于青壮年，因青壮年火气旺盛，易生热毒；长期饮食不节，使湿热日久蕴结于脾胃，此谓浊毒，毒邪长期郁积，使病情进行性加重[10]。赵洁等[11]论述“伏邪学说”认为，毒邪盘踞于体内，日久不除，从卫分入营分，进而血分；循经入肾络，热灼肾阴，久之肾阴亏损，热毒伏于少阴，发于少阳，临床见咽部红肿热痛，血尿。孟庆华等[12]认为，无论实火或虚火，多与热毒有关，其贯穿血尿的始终，热毒侵袭，迫血妄行而致血尿，而水道失利，致头面四肢水肿，尿量减少，久病入络致瘀，血行不畅，血不循经亦致血尿。

1.4 血瘀论 中医学认为，瘀血既是致病因素，又是病理产物。诸多医家认为，IgA肾病全程都有瘀血的参与。《血证论》中曰“人身之生，总之以气统血”“血之运行上下，全赖乎脾”。肺主一身之气，脾主统血，若统摄失权，气虚无力推动血液运行，血脉不畅，引起瘀血；气虚无力统摄血液，血溢脉外，则现血尿；久病及肾，肾虚关门不利，阴阳俱衰致病程迁延日久，出血进一步加重。车树强提出，IgA肾病病机以肾虚为本，血瘀为标，肾虚血瘀互为因果，肾虚与血瘀互相转化，交杂为患，因此补肾活血是治疗基础[13]。杜雨茂教授另辟蹊径，认为IgA肾病活检病理变化中肾小球系膜及肾小管、间质的损害改变，对应中医病因病机中的肾络邪阻血瘀，气血瘀滞，总结出IgA肾病总的病机是“正虚邪恋，相互僵持”，通过宏观病机与微观病理结合，治以消补兼施，肾络通则血瘀除[14]。

1.5 脾肾两虚论 IgA肾病的主要病位在肾，肾为先天之本，外感风邪，内生湿热瘀血，终入肾络，则见血尿，病程日久，终致肾气亏虚。而脾为后天之本，与肾相互资生，相互促进，是生命活动之源。张昱教授提出，IgA肾病虚为内在因素，脾肾为本，肾为核心，人体本由精微物质组成，脾肾双虚，无法升清亦无法固摄，则精微物质泄为蛋白尿；脾虚无法制水，肾虚无法主水，则水肿现[10]。杜雪荣等[15]分析指出IgA肾病本证即为虚证，根本病机为脾肾亏虚，先后天不足，则机体阴阳气血失衡，脏腑功能下降，以致生痰化湿生热，气滞血瘀。张琪教授也提出IgA肾病病机转变的关键为肾阴亏虚，阴阳互根，日久又会导致肾阴阳两虚，肾阳无法温润脾阳，如此循环往复，最终致肾阳脾阳两虚[16]。

由以上论述可见，IgA肾病病因病机核心在于脾肾亏虚，外邪侵袭[17]。病邪复杂多变且互相转化影响，临床治疗需辨别阴阳虚实，知常达变。

2 临床研究

由于IgA肾病病机的复杂多样性，各医家治疗方式虽不尽相同，但大多运用内治法，从病因病机入手，灵活运用疏散风热、利湿化浊、活血化瘀、补脾益肾等法。

2.1 辨证论治 王世荣运用三焦辨证法论治IgA肾病，上焦为外邪风热，治以疏散风热，方予银翘散加减；将湿热分为上焦和下焦治疗，治以利湿化浊，热重于湿证多用芩连温胆汤加减，湿重于热证多用三仁汤加减，甚者热毒壅盛证方选犀角地黄汤加减；下焦湿热证多日久气滞血瘀，运用凉血止血之法，方用小蓟饮子，后期多联合参芪地黄汤补虚[18]。张琳琪教授认为，祛瘀止血为治疗IgA血尿的原则，对于慢性气虚夹瘀型和阴虚夹瘀型，分别予四物汤合四君子汤加减、四物汤合知柏地黄汤加减治疗[19]。聂莉芳提出，IgA肾病的中医证候在演变过程中易发展为气阴两伤证，临证时强调扶正补虚，总结出益气滋肾汤，药用黄芪、党参、白术扶正，加生地黄、酒山茱萸、黄精养阴[20]。金劲松教授对IgA肾病肺脾气虚证之镜下血尿、蛋白尿者，治以补肺健脾，方用参苓白术散，气虚下陷明显者用补中益气汤;阴虚火旺之血尿、蛋白尿，治以滋补肝肾，滋阴降火，方用知柏地黄丸合二至丸加减；脾肾气阴两虚证兼血尿时轻时重，治以益气养阴，方予参芪地黄汤[21]。

2.2 分期论治 郭新玲等[22]主张分期施治极为重要，将IgA肾病分为急性发作期和慢性持续期，分期分型治疗取得了良好的疗效。急性期分3型，风热侵袭型方用麻黄连翘赤小豆汤；心火亢盛型方用导赤散加减；下焦湿热型方用小蓟饮子。慢性持续期分4型，肾虚火旺型方选知柏地黄丸；气血两虚型方用归脾汤；肾气不固型方用无比山药丸；瘀血阻络运用血府逐瘀汤等。张铎教授将孙思邈对肾实热证的论述，与IgA肾病患者的病理结果相结合，总结出IgA肾病病机以肾气阴两虚为本，风热毒邪伤肾为标。依据泻肾汤，自拟出IgA-Ⅰ号方，用于IgA肾病急性活动期，方用酒大黄、生地黄、牛蒡子、茜草、生甘草等，有解毒泻火凉血之效。对于IgA肾病慢性迁延期，在IgA-Ⅰ号方基础上创立IgA-Ⅱ号方，药用山茱萸、淫羊藿、肉苁蓉、五味子、川芎，以达气阴双补、化瘀通络的功效，临床效果显著[23]。孙田虹[4]提出IgA肾病发病多与风邪相关，急性发作期为外风上扰肺卫，多用祛风解毒利咽之品，如金银花、桔梗、防风、连翘等宣散风热；慢性迁延期，内风形成，此期应平熄内风，药选僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等熄风通络；久病累及肺、脾、肾，内外风邪合并湿邪，此时应用独活、威灵仙、羌活等，联合藤蔓类如雷公藤，此因《本草汇言》：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”

2.3 从脏腑论治 《灵枢·经脉》中载：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。”经脉是脏腑系统的网络结构，将五脏六腑贯通联动。临床中，IgA肾病反复感染多与黏膜系统受损有关，而黏膜系统多为上呼吸道、胃肠道、泌尿系统，与中医肺、脾、肾相关联。

2.3.1 从肺论治 肺居高位，为华盖，易受风邪侵袭。其主宣发，主调节水液。肺失宣肃，水液代谢失调，则水肿、小便不利。占永立等[24]认为，IgA肾病患者均有黏膜免疫异常，其中最突出的为外感风热证，治宜益肺固表，清热解毒，临床拟定益气清解方，药物组成：生黄芪、白术、防风、金银花、连翘、蛇莓、茯苓、泽泻、益母草、白花蛇舌草、白茅根、穿山龙，疗效显著。张松青等[25]应用益气清解方治疗IgA肾病患者49例，药物组成：黄芪、白术、防风、金银花、蒲公英、当归、川芎、赤芍、白芍、茯苓、泽泻、车前草。结果发现对不同程度的蛋白尿患者均有较好的疗效。

2.3.2 从脾论治 胃肠道微生态环境常与食物成分、环境、宿主密切相关，杨楠楠等[26]认为，肠道黏膜免疫功能异常是IgA肾病发生的重要因素，克罗恩病、溃疡性结肠炎也常合并肾脏疾病。吉春兰等[27]运用健脾类方药四君子汤、补中益气汤等调节肠道环境，抑制炎性反应；运用和胃健脾类中药如黄芪、白芍等调节免疫；运用砂仁、厚朴等益胃行气,半夏、陈皮等理气运胃，缓解胃肠功能紊乱；运用大黄等抑制菌群，保护黏膜屏障，使毒素随粪便排出体外，从而延缓慢性肾脏病的进展。陈扬荣教授提出，在IgA肾病的病情发展中，先天不足，后天劳累多致脾肾虚弱，肾病及脾，脾失统摄，可见血尿，治宜健脾统摄益气，运用黄芪、生地黄、熟地黄及枸杞子等，疗效显著[28]。

2.3.3 从肾论治 肾脏阴阳亏虚为IgA肾病的固有病机。龚永杰等[29]从肾脏入手治疗IgA肾病，以六味地黄丸为基础方，在实际运用中，多根据患者体质阴阳、病情轻重灵活变通。初以知柏地黄汤解火热血旺之毒；后以参芪地黄汤加大益气养阴之力；再以济生肾气汤解水肿之症。张大宁教授强调以补肾活血法治疗IgA肾病，轻者采用茜草、三七等活血力度较温和者，重者运用当归、川芎、丹参等力度较大者；善用黄芪、白术、山药、茯苓、山茱萸等补益脾肾药物,使肾精充足；运用二至丸合六味地黄丸加减滋补肝肾，调和阴阳[30]。

3 专方专药

近年来，现代中医学不断发展，对很多单味中药有深入的了解和认识，为了避免其副作用，通过对药物的研究，自拟出更有效的经验方应用于临床，而中药提取物、中药制剂也在治疗IgA肾病方面取得显著疗效。

3.1 经验方 宫彩霞等[31]治疗IgA肾病以清热利湿为主，活血扶正为辅，由金银花、青风藤、蝉蜕、僵蚕、桔梗、茯苓、薏苡仁、土茯苓、酒大黄、三七粉、丹参、山药等组成疏利三焦方，能有效改善患者症状。夏平等[32]基于“肾虚湿瘀”理论，通过分析临床常用药物，总结出肾脏病的治则以补虚清利活血为主，提出以黄芪为主的益肾组方和清热祛湿组方。益肾组方选用黄芪、白术、党参、山药等，清热利湿方选用黄连、黄芩、茯苓、泽泻、黄连、白茅根、小蓟、生地黄、丹参，临床收效明显。

3.2 单味中药 黄芪及黄芪提取物临床治疗肾脏系统疾病有突出疗效，其有效成分包括皂苷、黄酮类、黄芪甲苷等[33]。多项实验研究表明黄芪提取物可以调节大鼠肾脏组织蛋白表达，降低IgA肾病模型大鼠血尿、24 h尿蛋白定量，延缓病理损伤，减少IgA在肾小球系膜区的沉积[34-35]。梁一鸣[36]研究黄芪颗粒对IgA肾病患者的疗效，结果显示，患者血尿和蛋白尿明显改善，畸形红细胞明显下降，其机制可能是通过减少血清中单核细胞趋化因子-1(MCP-1)、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎症因子水平使肾脏功能恢复。

雷公藤具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒的功效，常用于治疗类风湿疾病、肾小球肾炎、肾病综合征等。雷公藤的主要活性物质为雷公藤多苷。现代药理研究表明，雷公藤多苷可以通过抑制巨噬细胞的免疫作用及一些炎症介质的表达实现其抗炎作用，延缓肾炎的进展[37]。王艳华[38]研究雷公藤多苷治疗IgA肾病的临床疗效，在常规口服奥美沙坦酯片基础上予雷公藤多苷治疗，结果显示治疗后患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及24 h尿蛋白定量均降低(P<0.05)。

上述研究表明单味中药治疗IgA肾病有一定疗效，其疗效多与中药抗炎作用有关，但具体分子生物学机制还有待进一步研究阐明。

3.3 中成药 中成药是在中医理论指导下，以中草药为原料，按照相应的处方和制备工艺，加工成丸、散、膏、丹等剂型的中药制品。目前临床治疗IgA肾病普遍使用的中成药有黄葵胶囊、金水宝胶囊等。姚吉鸿[39]应用黄葵胶囊联合小剂量糖皮质激素治疗IgA肾病，治疗3个月后,患者Cr、BUN及24 h尿蛋白定量均明显下降(P<0.05)。

4 结语与展望

IgA肾病的病因病机有风热论、湿热论、血瘀论、热毒伏邪论、脾肾两虚论等，各医家临证从患者个体出发，从辨证、分期、脏腑等多角度治疗，均取得了较好的临床疗效，而微观病理表现下的中医治疗，也提供了很多新方向与理念。“急则治标，缓则治本”。在IgA肾病活动阶段，使用ACEI和(或)ARB控制血压，予中药汤剂等治疗措施仍有蛋白尿表现的则予糖皮质激素治疗。平稳阶段以治本为主，运用中医药进行整体调节，根据病情，分期选方，随证施治。

但在临床上，关于IgA肾病的认识还不够全面，对于IgA肾病的病因研究和特异性疗法仍在不断探索中，中医治疗也存在样本数量较少、统计时间较短、临床试验多为中西医联合应用、缺少随机对照等问题。因此，开展更多的临床试验研究，充分发挥中医作用与优势，是提高中医治疗准确性的必要手段。