胡健 许文花 杨嘉欣 窦曼曼 曹杰

患者 男性，52岁。因发作性抽搐10小时，于2019年2月20日入院。患者入院前10小时无明显诱因出现抽搐，发作时双眼向右凝视，牙关紧闭，双上肢屈曲、双下肢伸直，伴舌咬伤、小便失禁，约持续10分钟后自行缓解，但意识未恢复，就诊途中再次发作，表现同前，持续约20分钟，当地医院予地西泮10 mg/次静脉注射，每间隔10分钟推注1次，共给药3次，抽搐停止，但意识仍未恢复常态。急诊头部CT检查提示脑萎缩，拟诊抽搐待查。由于患者意识始终未见好转，为求进一步诊断与治疗，遂转至我院就诊，以“癫持续状态”收入院。既往脑萎缩病史3年。否认糖尿病、高血压病史，否认吸烟、饮酒史。家属否认不洁性生活史及输血史，否认癫及家族遗传性疾病史。

诊断与治疗过程 （1）体格检查：体温38.2℃，呼吸29次/min，心率129次/min，血压104/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心、肺、腹均未见异常。神经系统检查神志不清，呈浅昏迷状态，无自发言语或有目的活动；双侧瞳孔等大、等圆，直径约2 mm，直接、间接对光反射迟钝。四肢肌力检查不合作，肌张力正常，四肢腱反射正常引出，双侧Babinski、Chaddock征阴性，无颈项强直，Kernig征阴性，其余神经系统查体不配合。（2）实验室检查：入院时血常规白细胞计数9.72×109/L［（3.50～9.50）×109/L］、中性粒细胞百分比0.89（0.40～0.75），C反应蛋白为135 mg/L（0～3.50 mg/L）。肝肾功能指标于正常参考值范围，维生素B12、非妇科脱落细胞学（痰）未见明显异常。血清梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、快速血浆反应素试验（RPR）呈阳性，RPR试验滴度1∶16。腰椎穿刺脑脊液检查外观无色、透明，压力为205 mm H2O（80～180 mm H2O，1 mm H2O=9.81×10⁃3kPa），白细胞计数为51×106/L［（0～8）×106/L］，蛋白定量为 430 mg/L（150～450 mg/L），葡萄糖为4.10 mmol/L（2.30～4.10 mmol/L），以及氯化物为122.80 mmol/L（119～129 mmol/L）。脑脊液细菌、真菌、结核杆菌、隐球菌等微生物培养，以及TORCH病毒抗体检测均呈阴性；TPPA、RPR呈阳性反应，RPR试验滴度1∶8；脑脊液细胞学检查可见淋巴细胞、分叶核粒细胞和单核细胞。血清和脑脊液副肿瘤性和自身免疫性脑炎相关抗体检测均呈阴性。（3）脑电图检查：入院次日脑电图显示发作间期双侧枕⁃后颞区大量尖波发放，并双侧额区、右侧颞区稍多量尖波发放；未监测到临床下脑电发作（局灶起始）。（4）影像学检查：入院后4天MRI显示，双侧丘脑、颞叶及岛叶T2WI、FLAIR成像高信号，DWI呈稍高或等信号（图1a，1b）；MRI增强扫描病灶无异常强化；入院后8天MRV、MRA均未见明显异常。临床诊断：神经梅毒，癫持续状态。给予水剂青霉素4.80×106U/次、4次/d静脉滴注，连续治疗14天；以及左乙拉西坦口服液2.50 ml/次、2次/d鼻饲，苯巴比妥0.10 g/次、2次/d肌肉注射，丙戊酸钠首次静脉注射800 mg，然后予1200 mg持续静脉泵入（速度3 ml/h），1周后症状好转，癫发作停止，但遗留反应迟钝等。治疗14天后（2019年3月12日）再次腰椎穿刺脑脊液检查，TPPA、RPR仍呈阳性、RPR试验滴度1∶4；脑脊液压力145 mm H2O，白细胞计数2×106/L，蛋白定量400 mg/L。头部MRI检查显示（2019年3月12日），双侧丘脑、海马、颞叶及岛叶T2WI、FLAIR成像高信号，DWI丘脑信号较入院时明显减低（图1c，1d）。脑电图检查（2019年3月13日）可见双侧后头部尖波同步或不同步发放；未监测到临床及脑电发作。出院时（2019年3月14日）意识明显改善，但表情淡漠，对周围事物反应差。出院后转至当地传染病医院继续予以苄星青霉素2.40×106U/次，每周肌肉注射1次，疗程3周。出院1个月后随访，四肢活动较出院时好转，但反应仍迟钝，记忆力、计算力、定向力差；2个月后因再度癫发作，喉肌痉挛窒息死亡。

图1 头部MRI检查所见 1a 发病4天时，横断面DWI显示双侧丘脑呈稍高或等信号（箭头所示） 1b 发病4天时，病变对应区域ADC未见明显异常 1c 发病14天时，横断面DWI显示双侧丘脑信号略增高，较入院时信号明显减低 1d 发病14天时，病变对应区域ADC未见明显异常Figure 1 Cranial MRI findings.Axial DWI at 4 d of onset showed slightly high⁃intensity equisignal masses in some of bilateral thalamus(arrows indicate,Panel 1a).No obvious abnormalities were found on ADC imaging in the corresponding area at 4 d of onset(Panel 1b).Axial DWI at 14 d ater onset showed slightly high⁃intensity masses in bilateral thalamus,which was significantly lower than before(Panel 1c).No obvious abnormalities were found on ADC imaging in the corresponding area at 14 d ater onset(Panel 1d).

讨 论

丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，对称分布于第三脑室两侧，许多神经系统疾病可导致一侧或双侧丘脑病变，MRI⁃DWI表现为异常高信号。双侧丘脑急性期损害的临床症状和影像学表现可能极为相似，但病因复杂，常见于血管性、遗传代谢性、感染性、中毒或肿瘤性疾病［1］。本文神经梅毒患者以癫持续状态为首发症状，MRI表现为双侧丘脑损害，较为罕见［2］。

神经梅毒是中枢神经系统感染苍白密螺旋体引起的慢性感染性疾病，可侵犯脑膜、脑实质、脊髓、血管等，导致神经、心血管、骨骼等多系统损害，临床表现复杂多样，主要包括认知功能障碍、精神异常、视觉或听觉受损等［3］，被称为“伟大的模仿者”［4］。神经梅毒依据病理变化和临床表现不同可以分为无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、血管型梅毒、实质性神经梅毒（脊髓痨、麻痹性痴呆）和树胶肿性神经梅毒。神经梅毒临床症状和影像学表现缺乏特异性［5⁃6］，易被误诊为脑血管病、脑炎、精神异常等［7⁃8］。神经梅毒的诊断基于临床表现、血清学检查和脑脊液分析，需满足以下条件：（1）血清学检查非螺旋体试验和螺旋体试验阳性。（2）神经系统症状与体征。（3）脑脊液细胞计数或蛋白定量异常，及RPR 或性病研究实验室试验（VDRL）反应阳性［9］。目前针对神经梅毒的诊断主要依赖血清学和脑脊液梅毒抗体检查［10］，本文患者为中年男性，以癫发作为首发症状，既往无脑血管病及肝病病史，头部MRI仅提示双侧丘脑急性病变，通过血清学及脑脊液TPPA、RPR检测，确诊为神经梅毒。经大剂量青霉素治疗后症状明显改善，复查脑脊液、影像学、脑电图等各项指标均较入院时明显好转，支持神经梅毒诊断。

双侧丘脑病变可见于多种疾病：（1）基底动脉尖综合征。常以脑卒中样发病，当血栓形成或血管畸形累及基底动脉顶端位置时，影像学表现为双侧丘脑损害，但通常伴枕叶、颞叶和中脑等损害［11］。（2）Percheron动脉血栓。研究表明，双侧旁正中动脉单独或以单一主干形式起源于一侧大脑后动脉P1段变异类型时，易发生双侧丘脑病变［12］。（3）静脉窦血栓形成。临床表现为头痛、恶心呕吐、癫发作等，口服避孕药、恶性肿瘤、炎症反应等所导致的高凝状态可诱发此病，头部MRV及腰椎穿刺检查常可见异常改变［13］。（4）Wernicke脑病。典型表现为精神及意识障碍、共济失调、眼肌麻痹“三联征”，可采用大剂量维生素 B1进行诊断性治疗［14］。（5）肝豆状核变性。为常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，临床表现为构音障碍、肌张力障碍、震颤、共济失调等，患者大多有肝病病史［15］。上述疾病累及双侧丘脑时均可表现出类似的临床症状，此外，一些少见病因也可以导致双侧丘脑病变，如流行性乙型脑炎等［16］。结合本文病例无长期饮酒史、无家族遗传性疾病病史、无肝病病史，而且头部MRA和MRV检查均无异常发现，故可排除上述疾病。

神经梅毒不仅能够模仿各种神经系统的临床表现，还可以模仿其他各种疾病过程的神经影像学特征，常见改变包括皮质萎缩、脑梗死、脑白质病变等［17⁃18］。神经梅毒患者是否出现癫发作、意识改变和局灶性症状与病变部位相关［19］。2006年，Fadil等［20］曾报告1例类似单纯疱疹脑炎临床症状及影像学表现的神经梅毒，该作者推测患者T2WI、FLAIR成像异常信号与水肿和胶质增生有关，其机制包括血⁃脑屏障通透性增加，伴有实质缺氧的炎症反应，感染相关的小血管缺血性病变等。本文病例累及双侧丘脑，其病理改变及机制与Fadil等［20］所报告的病例相似。

利益冲突 无