屈胜利

(召陵区人民医院口腔科，河南漯河462000)

近年来，我国颅颌骨面部损伤病例呈现日益增多的趋势，这与我国日益发展的交通和建筑事业密切相关。统计分析表明，颅颌骨面部损伤主要由恶性交通事故碰撞引起，占颌骨骨折伤害案例的近60%，其次是生活意外(意外坠落、跌倒等)造成的，也有一部分是由于斗殴引起。

与其它部位的伤害不同，颌骨骨折并不会对患者的生命安全造成直接伤害，因此，在临床治疗全身多发伤患者时，颌骨骨折的医护处理通常会被分期进行。然而，人的颌部血液循环系统发达，也是消化系统和呼吸系统的重要起端。在患者发生颌骨骨折后，很容易发生口腔水肿，加上患者口腔难以活动，患者口腔分泌物、血液、呕吐物等容易积聚，易造成患者呼吸困难[1]，影响患者其它创伤部位的救治，严重时也可能危及到患者的生命[2]。此外，颌骨骨折如果治疗不当或者治疗不及时，容易导致患者面部外形发生变形，影响患者的面部容貌，对患者的心理造成严重负面影响[3]；同时不合理的颌骨骨折治疗方案还容易导致患者咀嚼功能和口腔咬合关系难以恢复，影响患者的饮食，对患者的正常生活造成严重困扰。因此，在临床救治中，需要重视颌骨骨折的治疗[4]。

针对这一争议，本研究分析了分别采用同期手术和分期手术治疗方案进行救治的64例颅颌面部骨折合并全身多发伤患者的术后恢复情况。着重分析了两种治疗方案对其患者手术后恢复情况及并发症发生情况的影响，通过临床治疗数据可以为同期手术治疗颅颌面部骨折及全身多发伤的可行性及适用性提供必要的参考依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月至2018年12月于本院急诊收治入住的64例患者为研究对象，经临床及影像学检查后，确诊为颅颌面部骨折合并全身多发伤患者，需要多个学科进行综合治疗。患者损伤的原因主要是交通事故，其次是生活意外伤等。将64例患者随机分为两组：同期手术组(32例)和分期手术组(32例)。同期手术组中，男20例，女12例；年龄21～60岁，平均年龄35.6±2.1岁；其中伴发性颅脑损伤20例，合并出血性休克4例，肺挫裂伤5例，四肢骨折3例。分期手术中，男23例，女9例；年龄25～68岁，平均年龄38.2±3.2岁；其中伴发性颅脑损伤18例，合并出血性休克3例，肺挫伤5例，四肢骨折6例。

1.2 治疗方案

患者急诊入院后，对临床检查确认可能危及生命的患者首先进行抢救处理，例如清理患者口腔疏通呼吸系统，清理创伤部位，采取止血措施，进行抗感染输液处理，补充患者血容等。待患者生命体征基本恢复稳定之后，各科室根据需要开展联合会诊，通过综合讨论确定最终的治疗方案。治疗方案分为两组：

①分期手术组：作为对照。由于颅颌面部骨折对患者生命威胁相对较小，患者首先就诊于其它科室(眼科、骨科、神经外科等)，之后进行颌面部骨折复位内固定术。

②同期手术组：在病情允许的条件下，相关科室联合进行同期手术为患者行颌面部骨折复位内固定术及其他部位相关手术。

在进行口腔颌面外科手术治疗前，首先对患者进行各项必要的常规检查，排除手术禁忌症，拍摄颅颌面部CT，重建三维数字影像模型和实体模型。根据患者的具体病情和体质特点，选择合理的固定材料和手术入路。

1.3 术后治疗效果

随访手术后定期随访，包括固定钛板取出时间、颅颌面部外形、咬合关系、咀嚼功能恢复以及术后并发症等[5]，随访时间为1～3年。

1.4 统计学分析

采用Statistical Analysis System 9.1统计数据分析软件对试验数据进行处理与统计分析。计数资料数据采用χ2检验进行统计分析，以P<0.05作为统计学显著差异水平。

2 结果

2.1 颅颌面部骨折特点分析

如图1所示，对一例典型下颌骨骨折患者进行分析，颌骨骨折对患者生命安全并没有造成直接的、严重的危害，但是颌骨骨折造成的口腔血瘀肿胀对患者的呼吸形成了一定抑制，对患者身体机能的恢复与稳定存在不利影响。患者呼吸系统的不畅也对其它部位手术实施及创伤恢复造成了限制，使得手术效果相对较差，同时表现出更大的术后感染风险。

颌骨骨折在没有及时手术的情况下容易形成纤维愈合，对于后期的骨骼复位十分不利，对于解剖复位内固定手术形成很大挑战。在这种情况下，临床医师完成手术的困难较大，患者需要承受二次手术的痛苦，同时也提高了医疗成本。

2.2 同期手术对全身创伤恢复与钛板取出时间的影响

如表1所示，在分期手术组中，18例颅脑损伤患者有17例得到较快恢复，1例恢复较慢，恢复良好率为94.4%；3例出血休克患者有2例较快恢复，1例出现呼吸困难，恢复良好率为66.7%；5例肺挫裂伤患者均表现出不同程度的呼吸困难，恢复良好率为0%；6例四肢骨折患者，骨折部位恢复较为稳定，恢复良好率为100%。颌骨骨折部位钛板取出时间平均为术后275 d。

在同期手术组中，20例颅脑损伤患者有19例得到较快恢复，1例恢复较慢，恢复良好率达95.0%，优于分期手术组(94.4%)；4例出血休克患者均较快恢复，没有出现呼吸系统问题，恢复良好率达100%，显著优于分期手术组(66.7%)(P<0.05)；5例肺挫裂伤患者的病情均稳定恢复，未出现明显的呼吸困难，恢复良好率达100%，显著优于分期手术组(P<0.05)；3例四肢骨折患者，骨折部位恢复较为稳定，恢复良好率为100%。颌骨骨折部位钛板取出时间平均为术后241 d，比分期手术组显著缩短34 d(P<0.05)。

综合分析认为，与分期手术相比，同期手术对于颅脑损伤、四肢骨折患者的恢复情况没有明显影响，但是可以避免或减轻出血休克、肺挫裂伤患者的呼吸困难问题(P<0.05)，有利于患者的恢复，而且同期手术后颌骨骨折部位钛板取出时间可缩短约1个月(P<0.05)。

表1 不同治疗方案下全身创伤患者颌骨骨折以外创伤恢复良好率(%)

2.3 同期手术对面部外形的影响

如表2所示，32例分期手术组患者中，有30例面部外形恢复良好，有2例面部外形恢复较差，恢复良好率为93.8%；而在32例同期手术组患者中，有31例面部外形恢复良好，有1例面部外形恢复较差，恢复良好率96.9%。可见，通过同期手术对改善面部外形恢复具有一定作用。

表2 不同治疗方案下全身创伤患者面部恢复良好率(%)

2.4 同期手术对咬合关系和咀嚼功能的影响

如表2所示，32例分期手术组患者中，有30例咬合关系恢复良好，有2例咬合关系恢复较差，恢复良好率为93.8%；而在32例同期手术组患者中，有31例咬合关系恢复良好，有1例咬合关系恢复较差，恢复良好率96.9%。可见，通过同期手术对改善患者咬合关系恢复具有明显作用。

32例分期手术组患者中，有29例咀嚼功能恢复良好，有3例咀嚼功能恢复较差，恢复良好率为90.6%；而在32例同期手术组患者中，有31例咀嚼功能恢复良好，有1例咀嚼功能恢复较差，恢复良好率96.9%。统计分析表明，通过同期手术对改善患者咀嚼功能恢复具有显著作用(P<0.05，表2)。

2.5同期手术对术后并发症的影响

如表2所示，32例分期手术组患者中，有30例没有发生术后并发症，有2例发生术后并发症，恢复良好率为93.8%；而在32例同期手术组患者中，均为出现术后并发症，恢复良好率100%。统计分析表明，通过同期手术对降低患者术后并发症发生率方面具有显著作用(P<0.05)。

3 讨论

对于全身多发伤患者，颌骨骨折通常不会直接危害其生命安全，因而在临床抢救治疗中通常并不将颌骨骨折作为首要创伤进行医治。然而，颌骨骨折容易引起口腔及咽喉部位水肿，严重时会阻塞呼吸，导致患者窒息，从而危及患者生命[2]。此外，颌骨骨折如果治疗不及时或手术时机把握不当，容易造成患者面部变形或者影响患者口腔咀嚼功能，对患者心理也会构成一定伤害。对于颌骨骨折患者，通常会表现出较为明显的负性精神状态，同时伴随发生头昏乏力、消化不良、睡眠障碍等问题，这对颌骨骨折患者的恢复造成不利影响[6]。因此，需要充分重视颌骨骨折的治疗。

本研究发现，相对于分期手术治疗方案，同期手术可以避免或减轻肺挫裂伤和出血休克患者的呼吸困难问题，而且术后颌骨骨折部位钛板取出时间可显著缩短[7]。此外，同期手术对改善面部外形、咬合关系、咀嚼功能恢复具有显著作用，也能显著降低患者术后并发症发生率[8]。此外，同期治疗方案还能够促进骨折部位尽快愈合，同时可以降低临床医师的手术次数和手术操作难度[9]，避免患者二次手术的痛苦，还可以减少手术器械及药物消耗[10]，降低医疗成本和患者经济负担[11]，对减少手术并发症的发生也有一定作用[12]。因此，在条件允许的情况下，推荐在全身创伤患者的临床恢复中采用同期手术治疗方案。

在具体实施时需要注意加强术后护理，同时需要得到患者的积极配合[13]。对于颌骨骨折部位要注意定期检查固定钛板定位情况，同时定期使用口腔冲洗液为患者清理口腔，防止感染。在患者营养方面，在术后需要进食全流质饮食，并且可以辅助静脉营养。在术后3周左右，可以适当进食软食，但仍应避免咀嚼，避免出现骨折部位的移位。此外，由于患者口腔较难活动，如果口腔出现大量积液，容易引起患者窒息，因此，需准备吸引器等设备随时应对窒息情况的发生。在术后4周左右，可以让患者进行适度的张口运动以促进患者咬合关系和咀嚼功能的恢复，同时，也应注意对患者持续进行心理护理，增强其恢复健康的信息。通过有效的护理干预可以缓解患者的术后疼痛，减少患者焦虑与抑郁情绪[14]，促进患者身体机能的尽快恢复[15]。