王璐 李学斌 昃峰 刘刚 栗亚茹 冯艺 姜陆洋

2010年美国心脏协会(AHA)发布关于心律植入电子装置(CIED)感染及管理更新中提到拔除电极导线是治疗CIED 感染的唯一方法[1]。经静脉电极导线拔除术(transvenous lead extraction,TLE)手术严重并发症发生率为0.19%～1.8%[2－3],并发症对患者预后有严重影响,如何应用合理的监测手段提早发现并及时处理并发症是亟待解决的问题。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)对快速评估心脏功能;诊断心腔、瓣膜、毗邻大血管及其附属结构形态异常等方面具有很高的敏感性及特异性;同时采用多普勒技术可以快速评估瓣膜返流程度、估测肺动脉压力,作为一种新兴监测手段已逐渐应用于TLE 等高危介入手术[4]。北京大学人民医院自2012 年6 月开始将TEE用于TLE手术,笔者对于此期间在TEE 监测下行TLE 手术的患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过北京大学人民医院伦理委员会批准(批件号:2019PHB100－01)。纳入标准:2012年6月至2019年6月术中TEE 实时监测下行TLE手术的患者。术中TEE监测筛选标准为具备以下危险因素的患者:①心房电极导线植入时间＞10年;②术前经胸超声(TTE)报告心腔内赘生物直径≥20 mm;③埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及心脏再同步化治疗(CRT)电极导线植入时间＞5年;④术前存在扩张型心肌病、心力衰竭或其它严重心脏器质性病变;⑤年龄＞75岁;⑥可疑肺栓塞或既往有肺栓塞病史;⑦严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、长期服用激素或免疫抑制剂患者[5－8]。本组病例由5位术者使用锁定探针、下腔抓捕器、机械鞘等完成TLE过程。由5位有经验的心脏麻醉医生应用类似的麻醉药物完成麻醉诱导流程及气管插管过程,并在气管插管后放置TEE 探头,手术全程经行TEE监测。

1.2 数据搜集 查询指标包括性别、年龄、CIED 植入种类、时间、体内导线数量、拔除指征、术中并发症情况、血管活性药使用种类及剂量、TEE 异常发现、术后30天死亡情况。

2 结果

2.1 一般资料 研究共入组102例TEE 辅助监测下TLE手术,其中男71例,女31例,年龄(64.6±13.1)岁。CIED 植入(154.7±71.7)个月,体内导线数量(2.2±0.9)根。CIED 的种类:起搏器(PE)86台(84.3%)、ICD10台(9.8%)、CRT-D6台(5.9%)。CIED拔除指征:感染90例(88.2%)、移位穿孔7例(6.9%);其它导线断裂、系统故障共5 例(4.9%)。拔 除CIED 电 极 导 线224 根,完 全 拔 除219 根(98%),部分拔除5根(残端＞4 cm)。术后30天死亡2例(2.0%):1例死于心包压塞,1例死于术后多器官功能衰竭。

2.2 TEE 更改手术方式 TEE 更改手术方式2例。1例术前TTE检查示右房可见起搏导线回声,术中TEE可见右房内约2×2(cm)赘生物,近三尖瓣前叶团块性质不稳定,遂改为外科手术开胸拔除,术中所见右房内三尖瓣无明显赘生物(不排除赘生物脱落可能),术后恢复良好,术后15天出院。另1例术前TTE 示右房内可见起搏电极导线,术中TEE示右房内有3×3(cm)回声团,遂改为外科手术拔除,术中可见右房内起搏导线卷曲,巨大赘生物形成,大小约3×4(cm),术后规律抗感染治疗,术后37天出院。

2.3 TEE诊断术中并发症及指导治疗 根据病情特点及严重程度,外科干预、补液使用血管活性药或严密观察,待循环稳定转回监护或病房,见表1。TEE诊断心包压塞(图1),TEE 指导取出硅胶外壳图(图2)。诊断术中并发症8例(严重并发症5例,轻微并发症3 例);指导后续治疗2 例,未发现与TEE操作相关并发症。

3 讨论

2010年AHA 发布关于CIED 感染及管理更新中推荐可疑CIED 感染行TEE检查用于诊断CIED感染或瓣膜型感染性心内膜炎(推荐等级为I级,证据等级为C 级),TLE 术中是否放置TEE 并未叙述[1]。2017心律失常协会(Heart Rhythm Society,HRS)颁布CIED 导线拔除与管理专家共识中强烈建议在导线拔除过程中应用术中影像学监测来提高手术安全性[9],目前国内尚未将TEE 作为TLE 手术的常规监测手段。放置TEE 要求患者处于全身麻醉状态,TLE 手术亦可在局部麻醉状态下完成,全身麻醉的问题及TEE 本身作为一种有创监测使得术中是否放置TEE 一直备受争议[10]。Endo等[11]对108例行TLE 手术术中放置TEE 的病例进行分析,TEE实时监测的特点为16%患者提供重要临床信息,提高手术安全性。国内有关TEE 在TLE 术中应用数据相对较少,本研究中心对TLE手术中TEE实时监测的102例患者分析,TEE 为12例(12%)患者术中提供重要临床信息。

TEE更改手术方式2 例。患者入院后常规行TEE检查。由于TTE受患者体位、声窗显影、操作切面等条件限制,对赘生物特性诊断不如TEE 精确[12]。患者病情实时变化,使得2例患者术前诊断不充分,麻醉后放置TEE在手术开始之前及时发现危险因素。因赘生物过大内科拔除风险较高,故暂停TLE,改为择期开胸手术,开胸术中所见证实TEE准确性。对于高龄、病情复杂,CIED时间较长,起搏导线与周围组织粘连较重的患者应常规在TLE术中进行TEE 监测,术前再次评估赘生物及瓣膜情况以决定术式。对于TEE 发现与术前TTE发现明显不符患者,应结合静脉造影及超声医师的台上会诊决定下一步处理方案。

表1 TEE诊断术中并发症及指导处理和转归

图1 TEE诊断心包压塞的超声影像图

图2 TEE指导下取出的硅胶外壳

通过TEE 诊断严重并发症心包压塞2 例。2例均在拔除过程中出现明显血流动力学不稳定,TEE示心包压塞,其中1例患者出现心跳骤停。若未放置TEE出现血流动力学剧烈波动后紧急造影检查或行TTE 也可以确诊心包压塞,但明显在诊断时效性方面,两种方法均弱于实时监测TEE。对于严重的并发症,应早期应用敏感度高、特异性好的实时监测工具[13],明确诊断之后尽早干预,争取治疗上的最佳时间。TEE诊断轻微并发症心包积液2例。常规监测手段无法诊断心包积液,但漏诊的轻微并发症一旦进展为严重并发症,将影响患者预后。

通过TEE诊断严重并发症三尖瓣返流3例。1例患者术毕出现严重低血压,最低至60/26 mm-Hg,TEE监测发现拔除过程中损伤三尖瓣结构,引起急性三尖瓣重度返流,补液应用升压药后好转,安全返回病房。回溯手术记录,共28例患者术中因循环不稳定需持续泵入多巴胺、去甲肾上腺素或肾上腺素药物,术中低血压情况并不少见。导致低血压原因很多:拔除过程中牵拉心脏及血管,手术造成的严重并发症、麻醉相关等[14]。监测TEE 明确心脏相关病因[15],继而对症处理,对于术中精准管理,循环维持均有益处。Park等[16]对208例患者TLE术后三尖瓣返流程度进行评估,11.5%患者电极导线拔除后出现严重三尖瓣返流程度增加。2014 年AHA 颁布关于心脏瓣膜病患者管理指南中指出没有症状或轻微症状的严重器质性三尖瓣返流手术治疗可能获益(推荐等级为IIb 等级,证据等级为C级)[17],术前行TEE 监测患者三尖瓣基础状态,TLE术后再次监测排除瓣膜损伤,出现问题可及时处理。

TEE指导拔除电极导线后续治疗2例。1例患者因拔除工具Snare硅胶管断裂,硅胶管在X 线下不显影,TEE 指导下成功取出硅胶管,避免开胸。另1例患者导线拔除术后心腔内可见1.9×1.5(cm)的赘生物,建议患者术后定期复查TTE,最后患者无并发症安全出院。

研究通过对102例CIED 经静脉电极导线拔除术中应用TEE的患者进行回顾性分析,有指导意义的共12例,体现在改变术式、诊断手术并发症、指导治疗方面。TEE作为一种精确、时效的监测手段应用到CIED 经静脉电极导线拔除术中可保障手术安全。