孙卫红 王晨希 万桂兵 张剑 王佳丽 叶剑峰

心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常之一,是脑卒中的独立危险因素,经年龄、性别调整后,约15%的脑卒中与房颤相关[1]。抗凝治疗是房颤患者预防血栓形成与栓塞、降低致死致残率的主要措施,因此房颤的抗凝管理非常重要。本院2016年非瓣膜性房颤(NVAF)住院患者抗凝率为35.5%,不低于同期本地区三级医院[2]。近年来随着医疗理念的进步以及新药物的问世,房颤的抗凝治疗率逐渐上升。自2019年1月我院开始启动房颤中心的建设,逐步规范房颤管理。笔者对本院心内科2017年至2019年3年来的住院房颤患者流行病学特征开展调查并随访,分析抗凝治疗情况及房颤中心建设对房颤疾病管理的影响,找出目前影响抗凝的因素,旨在为后期提高抗凝率提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及分组 调取昆山市第二人民医院心血管内科2017年1月至2019年12月期间明确诊断为NVAF的住院患者资料,纳入标准:年龄≥18岁,经心电图或动态心电图明确为房颤。排除标准:①风湿性心瓣膜病;②其他可逆性因素造成的房颤;③有颅内出血、消化道出血史;④严重肝、肾功能障碍;⑤近3个月内有手术史。

将入选患者按照出院年份分为3 组,A 组为2017-01-01 至2017-12-31、B 组 为2018-01-01 至2018-12-31、C组为2019-01-01至2019-12-31,分别统计患者年龄、性别、合并疾病(高血压、心力衰竭、冠心病、糖尿病、卒中等)、抗栓药物使用情况等。

1.2 卒中风险评估及出血风险评估 根据《2016 ESC/EACTS 心房颤动指南》[3]使用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险分层,分为栓塞低危、中危及高危组,低危组为评分为0分的男性及≤1分的女性;中危组为评分为1分的男性及2分的女性;高危组为评分≥2 分的男性及评分≥3 分的女性。HAS-BLED 评分是临床工作中应用最多的出血风险评分系统,故本研究依据HAS-BLED 评分进行出血风险分层,分为出血低危和高危组,其中评分为0～2分为低危组,评分≥3分为高危组。

1.3 抗栓治疗方案定义及评价 ①抗血小板治疗包括单一抗血小板、双联抗血小板治疗;②抗凝治疗包括单用华法林或新型口服抗凝药,不含抗血小板治疗;③未使用任何抗凝药物。

1.4 观察指标 分别对3组患者的抗凝治疗[华法林、新型口服抗凝药(NOAC)]、抗血小板治疗等情况进行对比分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料经正态性检验,符合正态分布的资料以均数±标准差表示,两组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料采用例数(百分比)表示,两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 按照入选和排除标准,共纳入495例患者,A 组170例,B 组145例,C 组180例,3组患者的年龄、男女比例、合并疾病等一般资料具有可比性(表1)。高血压是房颤最常见的合并疾病,其次为慢性心力衰竭(简称心衰)、卒中。

2.2 抗凝及抗血小板治疗情况 3年来抗凝率逐年上升(表2),C组患者的抗凝治疗率达到70.0%,较A 组、B组均显著升高(P 均＜0.01)。并且C组患者中抗凝人数为126例,其中使用NOAC 有69例,比率为54.8%,首次超过了华法林。抗血小板率逐年下降。未抗凝原因中主要为患者拒绝,医师未告知降为0。

表1 三组房颤患者一般情况

表2 三组房颤患者抗凝率及未抗凝原因比较

2.3 不同CHA2DS2-VASc评分组的抗凝情况 三组中分别有1例、1例、2例(表3)低危患者接受抗凝治疗,其中2例为伴有肥厚型心肌病,2例为阵发性房颤准备复律使用抗凝。其他均为中高危患者接受抗凝治疗。

表3 不同CHA2 DS2-VASc评分组患者抗凝治疗情况

2.4 不同HAS-BLED 评分组的抗凝情况 入选患者的HAS-BLED 评分为0～6分,与高危出血风险患者的抗凝率比较,低危出血风险患者的抗凝率显著升高(表4)。

表4 不同HAS-BLED 评分组患者抗凝治疗情况

2.5 不同CHA2DS2-VASc 评分组及HAS-BLED评分组患者抗凝治疗情况CHA2DS2-VASc 评分≥2的患者抗凝率逐年上升,HAS-BLED评分≥3的患者在2017年及2018年更多的接受抗血小板治疗,2019年更多的接受抗凝治疗,具有统计学差异(表5)。

表5 不同CHA2 DS2-VASc评分组及HAS-BLED 评分组患者抗凝治疗情况

2.6 随访结果 随访至2019年12月31日,3年共495人,剔除重复住院患者,有11人失访,有效随访人数为387人。①所有随访患者均未出现颅内或胃肠道的出血;②停用抗凝药物14人:停服华法林7人,其中1人因皮肤瘀斑停服,其余6人因需要定期监测抗凝指标感觉麻烦而停药;停服NOAC7人,其中2人因不方便配药,余5人服药后感觉良好而自行停药。③死亡69人:其中未抗凝患者53例(脑梗死9人,心衰3人,肺部感染3人,自杀1人,35人在家中过世,原因不明);抗凝患者死亡16人(服用华法林患者10人:心衰2人、胰腺癌1人、头部外伤1人,其余6人家中过世,原因不明;服用NOAC 患者6 人:癌症1 人,其余5 人在家中过世,原因不明),死亡患者平均年龄82 岁,大于总体平均年龄(77岁),抗凝人群的死亡率远远低于非抗凝人群的死亡率,两者相比较有明显统计学差异(表6)。

表6 抗凝与未抗凝两组随访比较

3 讨论

NVAF显著增加卒中和死亡风险,导致患者生活质量下降,住院率和医疗花费增加,积极的抗凝治疗可有效降低房颤患者卒中事件的发生率。2004年的流行病学调查研究显示我国抗凝比例不足3%[4]。随着房颤治疗理念的更新,我国房颤抗凝率有所提高,GARFIELD 研究[5]中中国入组2009年12月至2011年10月的患者抗凝率为28.7%,国内单中心报道华山医院2014年6月至2015年12月期间的抗凝率为32%[6],2016年本院NVAF 住院患者抗凝率为35.3%[2],南京医科大学附属南京医院2017年1～5月为36.0%[7],与10余年前相比,我国抗凝率总体有所改善。但与欧美等国相比仍有较大差距[8－9]。

本院从2017年到2019年,三年来心内科住院患者的房颤抗凝率显著提高,由38.8%上升到70%。与RE-LY 研究[8]及EORP-AF 试点调查[9]的抗凝率接近。RE-LY 研究发现当卒中评分达到抗凝标准时,抗凝药物的使用率在北美已经达到65.7%[9],该研究入组患者时间为2008年9月至2011年4月。EORP-AF试点调查入组患者为2012年2月到2013年3月,当时NOAC上市不久,大部分患者接受华法林治疗(72.2%),少数患者使用NOAC(7.7%)。本院2019年接受抗凝治疗患者中NOAC占比54.8%,已超过华法林用量。原因为华法林半衰期长,受多种药物、食物和疾病状态的影响,起效慢,安全窗窄,个体差异大,需要频繁监测和不断调整剂量,对其依从性有一定的影响[10]。而NOAC具有药代动力学稳定、半衰期短、与药物及食物等相互作用少等特点,无需常规查凝血功能,使用方便,预防NVAF血栓栓塞事件的有效性不劣于甚至优于华法林[11－12],目前部分地区将其纳入了医疗保险范围,昆山地区的患者大部分都有医保,本院2019年的住院患者中95.43%为医保患者,而且自付比例低,为10%,因此患者能较好地接受。NOAC 的出现为房颤病人血栓栓塞并发症的预防提供了新的治疗选择。

在未抗凝原因中,医师未告知比例逐渐降低,到2019年医师未告知比例为0。由此可见,提高房颤患者的抗凝率,首先要提高医务人员的认识。本院2019年1月开始启动房颤中心的建设,并开设房颤门诊,这些工作的开展一方面提高了医护人员房颤规范化治疗的意识,更加规范地管理患者,同时也让患者意识到房颤是需要重视的疾病,需要规范治疗。综合因素使房颤的抗凝率得到大幅度提高。本研究显示高血压是房颤最常见的合并疾病,与RE-LY研究一致,因此高血压的达标治疗也许可以降低房颤的发生率。

随访结果显示,未抗凝患者中因脑梗死亡患者较多,抗凝人群的死亡率远远低于非抗凝人群的死亡率,两者相比较有明显统计学差异。同时抗凝患者中仅1人因皮肤瘀斑而停用华法林,无论是服用华法林,还是NOAC均无因脑出血或其他大出血而停药的患者,说明规范的抗凝治疗安全有效。

本研究的不足之处在于入组患者均来源于一家二甲医院,不能反映我国整体基层医院房颤患者的实际情况,但通过同一家医院三年来的数据分析,仍可以看出对于房颤患者的抗凝治疗,医务人员的抗凝意识提高是关键,其次,本院2019年接受抗凝治疗患者中NOAC 占比54.8%,NOAC 的出现也在一定程度上提高了房颤的抗凝率。NOAC 的临床应用在很大程度上提高了房颤的抗凝率。

基层二级医院在房颤抗凝治疗中起着承上启下的重要作用,因此,在二级甲等医院进行房颤中心的建设可以更规范管理患者,大大提高房颤患者的抗凝率。未来需要投入更多的精力进行患者教育,提高患者对抗凝治疗的认识,有望进一步提高抗凝率。