曾海平， 王昭辉， 曹立幸， 白遵光， 陈志强

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120

2018 年全美癌症统计报告显示，前列腺癌发病率在所有癌症中排名第一，死亡率排名第二[1]。前列腺癌起病隐匿，大部分患者在确诊时已经发展为中晚期。中国有20%以上的患者被诊断为转移性前列腺癌[2]。前列腺癌多为雄激素依赖性恶性肿瘤，雄激素剥夺疗法（Androgen deprivation therapy，ADT）一直是治疗转移性前列腺癌的主要手段。但ADT 引起的性腺功能减退症与多种不良副作用相关，如骨质疏松症和骨折，心血管风险增加，代谢作用和贫血[3-5]。中医药可以改善患者症状，提高生活质量及延长生存期，以下报道转移性前列腺癌ADT联合中医药治疗后5年无症状生存验案1例。

1 病例简介

叶某，男，53 岁，2015 年5 月因“发现颈部淋巴结肿大3月余”于梅州市人民医院住院，入院时无特殊不适，既往前列腺肥大病史。查血红蛋白（Hb）116 g/L，碱性磷酸酶（ALP）1 889 U/L，血沉70 mm/h，总前列腺特异性抗原（TPSA）>100 ng/ml，游离前列腺特异性抗原（fPSA）>30 ng/ml。查前列腺MR示：考虑前列腺癌（右侧部为著），伴周围脂肪间隙、右侧精囊腺受累；盆腔多发肿大淋巴结，考虑转移；骨盆构成骨及所示双侧股骨上段多发骨质异常改变，考虑骨转移。胸部CT 示：纵膈、双侧腋窝多发稍大淋巴结（较大者短径约1.0 cm）。排除手术禁忌后行手术去势，术后出现腰背部疼痛不适，查MR 提示：胸11-12、腰1-5、骶1-3 椎体骨质异常信号，考虑转移，并腰1、3 椎体轻度病理性压缩性骨折。2015 年7 月至我院，证见：神清，精神一般，排尿不畅，夜尿1 ～2 次，眠一般，大便3 ～4 次/日，近期体重减10 kg，余未见明显不适。舌淡红苔白厚腻，脉濡弱。查Hb 96 g/L，ALP 347 U/L，TPSA>1.87 ng/ml，f/T 0.03，前列腺酸性磷酸酶（PAP）0.54 ug/L，睾酮<0.35 nmol/L；胸片未见异常。骨ECT 示前列腺癌改变，全身骨（颅骨、胸骨、锁骨、肩胛骨、肋骨、椎骨、骨盆骨及四肢骨）广泛成骨型骨转移瘤；盆腔双侧髂血管旁数个小淋巴结影。中医诊断：积聚，脾肾气虚、湿浊瘀阻证；西医诊断：前列腺癌多发骨转移去势术后（Ⅳ期）。予比卡鲁胺片50 mg 每天及中药治疗。中医治以补益脾肾、利湿化浊、行气化瘀为法，处方：熟党参15 g，黄芪20 g，白术15 g，苍术10 g，陈皮10 g，半枝莲15 g，灵芝15 g，杜仲15 g，补骨脂15 g，炒薏苡仁15 g，芒果核15 g，泽兰15 g，炙甘草5 g，女贞子15 g。十四剂，日一剂，水煎服。

2015年9月复诊：排尿较前畅，夜尿1 ～2次，眠较前好转，大便1 ～2次/日，舌淡红苔白腻，脉濡弱。查Hb 128 g/L，ALP 62 U/L，TPSA 0.01 ng/ml，f/T 1，睾酮0.71 nmol/L，PAP 0.6 ug/L。考虑比卡鲁胺费用及副作用等，患者要求只用中医药治疗。处方：黄芪30 g，太子参20 g，全蝎10 g，丹参15 g，半枝莲15 g，白术20 g，陈皮5 g，茯苓10 g，姜黄5 g，五指毛桃30 g，白花蛇舌草15 g，浙贝母10 g，盐菟丝子20 g，枸杞子15 g。十四剂，日一剂，水煎服。

随证加减治疗5年，治疗期间主方仍以补益脾肾以扶正，以利湿祛浊、行气化瘀、化痰散结以抑瘤。基本每月来一次，每次十四剂，日一剂。定期检查，TPSA ≤0.02 ng/ml，PAP 0.24 ～0.84 ug/L，睾酮0.087 ～0.75 nmol/L，ALP 41 ～62 U/L，Hb 103 ～128 g/L，血清钙2.31 ～2.38 mmol/L，CD3+CD4+T 淋巴细胞（%）波动在41.91 ～58.89，CD3+CD4+/CD3+CD8+波动在2.9 ～3.65。提示肿瘤相关指标TPSA、PAP、睾酮、ALP 明显下降，基本正常，未出现明显贫血。Barthel 指数评定量表评分基本100 分。2017 年1 月骨密度测定示骨密度正常。多次复查骨ECT示：全身骨（颅骨、胸骨、锁骨、肩胛骨、肋骨、椎骨、骨盆骨及四肢骨）广泛成骨型骨转移瘤，较前代谢减低，提示肿瘤活性明显受抑制；前列腺密度欠均匀，盆腔双侧髂血管旁数个小淋巴结影；肝脏、双肺未见明确占位。

2 讨论

内分泌治疗是晚期前列腺癌的重要治疗手段，但经过18 ～24 个月的敏感期后不可避免的发展为去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）。黄凤鸣等[6]发现97例初诊时即伴有骨转移的前列腺癌患者行内分泌治疗后1年内出现CRPC者达49.48%。CRPC是前列腺癌治疗的难点，也是导致许多患者死亡的根本原因[7]。

既往研究表明中医药可以改善晚期前列腺癌临床症状，但大都是激素敏感期联合内分泌治疗或去势抵抗性前列腺癌使用中医药治疗，极少研究在激素敏感期停用抗雄激素药物而单用中医药治疗。本例患者广泛骨转移及多发淋巴结转移行手术去势后，要求只用中医药治疗。前列腺癌在传统中医学中并无明确诊断，根据临床症状将其归于“癃闭”、“血尿”、“癥瘕”等范畴。广东省名中医陈志强教授通过多年临床实践与研究，认为晚期前列腺癌中医病理多为本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。前列腺癌患者多为老年男性，年老本身正气渐虚，此为其病理基础，且多数患者发现时已属于晚期转移，而癌肿的生长也会耗伤正气。

陈志强认为对晚期前列腺癌应采取“扶正祛邪”相结合的论治策略，提出扶正抑瘤法治疗晚期前列腺癌，且补益脾肾是扶正抑瘤法的核心思想[8，9]。故组方以补益脾肾以扶正，以利湿祛浊、行气化瘀、化痰散结以抑瘤。方中黄芪、太子参益气扶正，白术、茯苓益气健脾兼祛湿，菟丝子，枸杞子补肾，全蝎、半枝莲解毒散结，陈皮行气健脾，五指毛桃行气健脾，姜黄行气破瘀，丹参活血祛瘀，白花蛇舌草解毒散结，浙贝母化痰散结。广泛骨转移患者容易出现疲劳、消瘦、贫血等症状，严重者可能出现全身器官功能衰竭，但患者5年无症状生存，未出现明显贫血（Hb 109 ～128 g/L），钙离子代谢正常，ALP 41 ～62 U/L（参考范围45 ～125 U/L），且TPSA 一直处于一个非常低的水平（≤0.02 ng/ml）。PAP对检测前列腺癌治疗效果、有无复发、转移及预后有重要意义，其升高程度与前列腺癌的病情基本呈平行关系，而患者PAP 0.24 ～0.84 ug/L。

ADT 治疗后睾酮维持去势水平较低者，即使进展为CRPC，其生存时间仍相对更长[10]。文献[11，12]表明去势后血清睾酮水平维持在0.7 nmol/L 预后效果最好。裴昕奇等[13]发现ADT 治疗第一年睾酮的最低浓度< 0.9 nmol/dL 与0.9 ～1.7 nmol/dL 进展为CRPC 时间分别是18 个月与14 个月，生存期分别是50个月与33个月；ADT治疗第一年里睾酮的最高浓度< 0.9 nmol/dL 与0.9 ～1.7 nmol/dL 进展为CRPC 时间分别是21 个月与14 个月，生存期分别是60个月与47个月；ADT治疗第一年里睾酮到达最低浓度时间<3月，3 ～6月，>6月进展为CRPC时间分别是18个月，9个月与8个月，生存期分别是50 个月，24 个月与13 个月。本例患者治疗第1 年睾酮水平≤0.71 nmol/L，最低值为0.35 nmol/L，到最低值时间1.5月，表明ADT联合中医药治疗效果显著。

ADT 治疗可降低体内雄激素水平，引起机体内分泌代谢异常，骨代谢异常是最常见的并发症[14，15]。因年龄和治疗导致骨密度损失而引发的病理性骨折、骨质疏松及高钙血症等骨相关不良事件严重影响患者生存质量[16，17]。尽管有观察发现治疗一年后仍有骨质流失现象存在，但骨密度的最大下降发生在治疗的第一年。本患者多发骨转移，但2017 年1 月骨密度测定示骨密度正常，血清钙代谢正常，治疗期间Barthel 指数评定量表评分基本100分。

肿瘤的发生、发展与机体免疫功能关系密切，肿瘤进行性生长时，患者的免疫功能进一步受到抑制。T淋巴细胞亚群在观察肿瘤免疫中具有重要作用，T淋巴细胞介导细胞免疫，抗肿瘤效应强大。CD3+T代表总T淋巴细胞，CD4+T可协助B细胞分泌抗体和调节其他T 细胞的免疫应答，CD8+T是抑制性T淋巴细胞和主要的细胞毒效应细胞，CD4+/CD8 的比值是反映机体免疫状态的重要指标[18，19]。患者CD3+CD4+（%）、CD3+CD4+/CD3+CD8+五年治疗期间保持在正常范围，表明免疫功能未受到明显抑制。

综上，本例转移性前列腺癌患者ADT 联合中医药治疗，5 年无症状生存，各项检查指标良好，单纯西医治疗方案罕见有此结果。