赵亚菲， 张莹

天津中医药大学第一附属医院，天津 300381

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，其中约60%以上为激素依赖型[1]，内分泌治疗是其重要的治疗手段，可有效地预防此类患者出现复发转移。临床常用的药物有托瑞米芬、他莫昔芬等选择性雌激素受体调节剂，以及阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等芳香化酶抑制剂，这些药物在使乳腺癌患者临床获益的同时也来了很多不良反应，如潮热、汗出、烦躁易怒、心悸、失眠、骨质疏松、血脂异常等，严重影响了乳腺癌患者的生活质量[2]。临床观察发现，接受内分泌治疗的患者潮热症状较为明显，表现为颈面部、前胸突发潮红、汗出，严重时可见大汗淋漓，常持续数秒或数分钟后消退，随后体温下降，全身畏寒发冷。现代医学认为，乳腺癌内分泌治疗后潮热与绝经综合征潮热都属于一种血管舒缩症状，其发病机制尚未完全明确，可能与雌激素水平下降影响神经递质、血管舒缩因子，导致血管舒缩功能紊乱有关[3-5]。其治疗方法可分为激素替代疗法、非激素替代疗法。激素替代疗法主要使用雌激素、孕激素类药物，但临床研究显示激素替代治疗可能增加乳癌复发的风险[6]。非激素替代疗法可用文拉法辛、西酞普兰等抗抑郁药[7]，这些药物在一定程度上可以缓解患者的潮热症状，但也会带来口干、便秘等不良反应[8]。中医药在缓解乳腺癌内分泌治疗后潮热症状具有独特优势，且未见明显不良反应，现本文从中医治疗乳腺癌内分泌治疗后潮热的中医病机认识、辨证论治及中药内外治法进行概述，以期为临床诊治提供借鉴。

1 中医病因病机

乳腺癌内分泌治疗后潮热可归属于“经断前后诸证”的范畴。中医学认为内分泌治疗后肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡、脏腑失和[9]，其根本病机在于肾虚。天癸来源于肾精，具有促进人体生长、发育和生殖的作用，雌激素的生理作用与天癸相通，属于人体“肾精”的范畴。乳腺癌患者发病多在经断前后，此时女子肾气渐衰，精血不足，冲任二脉亏虚，正如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。内分泌治疗亦可使雌激素水平下降，肾中精气衰少，加之化疗药物毒性耗伤阴血，肾阴亏虚，精血不足，阴不制阳，虚热内生，故可见潮热。肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，热蒸于上，见心肾不交之证，出现心悸怔忡、失眠、潮热汗出等症状。乳腺癌发病多与情志因素有关，患病后因手术破坏了女性的第二性征，出现抑郁多思，导致肝失疏泄，肝气郁结，郁久化火，且肝肾同居下焦，精血同源，肾阴亏虚，肝失濡养，以致肝肾阴虚或肝阳上亢而出现潮热汗出。

2 中医辨证论治

2.1 肝郁气滞证

胡公弼云：“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”。《临证指南医案》中提到“女子以肝为先天”，可见乳房疾病与肝的关系密切。肝为风木之脏，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，其气主升主动，易动风化火，若情志郁结，郁久化火，可出现烦闷，急躁易怒，失眠，潮热汗出等不适，治以疏肝解郁为主。孙红[10]认为乳腺癌患者潮热的发生多属于肝郁气滞、阴虚血热，观察舒肝凉血方（柴胡、牡丹皮、白薇、白芍、五味子）对服用他莫昔芬的乳腺癌患者潮热症状的改善情况，结果治疗组疗效优于对照组，舒肝凉血方可显著缓解患者的潮热症状。黄金圣等[11]采用疏肝凉血汤（香附、生地、丹皮、栀子、黄芩、赤芍、丹参）治疗服用三苯氧胺的乳腺癌患者，共纳入106例患者，随机分为对照组和观察组，结果观察组潮热症状改善率明显高于对照组。

2.2 肝肾阴虚证

肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源。乳腺癌内分泌治疗患者肝郁日久化火可耗伤肝肾阴血，另一方面肾阴亏虚，水不涵木，肝阴失其涵养，最终导致肝肾阴虚，出现腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗等表现，治以补益肝肾为主。梁小珍[12]选用六味地黄汤加味与谷维素进行对照研究，结果显示六味地黄汤加味对缓解乳腺癌患者内分泌治疗后潮热症状有效率90%，谷维素组有效率62.5%。陈艳等[13]观察滋水清肝饮治疗84 例服用三苯氧胺后引起类似更年期综合征症状的乳腺癌患者，治疗组有效55 例，总有效率65.5%，潮热、多汗症状消失或明显改善21例。滋水清肝饮由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成，结果表明滋水清肝饮能改善他莫昔芬治疗中出现的潮热、多汗、心悸、失眠等副反应，其中潮热、多汗症状的改善尤为明显。上述两项临床观察用药以六味地黄汤为底方，方中熟地滋阴补肾，山茱萸补肝肾涩精，山药补脾益肾，泽泻利湿泄浊，并能防熟地滋腻，茯苓淡渗健脾，丹皮清泻虚热，并制山萸肉之温涩，三补三泻，共奏滋补肝肾之阴的功效。

2.3 心肾不交证

《格致余论》中记载：“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”，乳腺癌内分泌治疗阶段，肝气不舒，郁而化火，相火引动君火，又因肾阴不足，肾水亏虚，无以上济心火，心肾不交，心火独亢，继而出现心烦、失眠、潮热汗出等症状，治以滋补肾阴，交通心肾。黄挺等[14]认为乳癌患者此阶段乃肾水亏虚，阴不潜阳，虚热内生，出现烘热汗出、五心烦热；肾水不足，不能上济于心，心肾不交，心火独亢，扰动心神，故见失眠多梦、潮热盗汗，故从心肾不交论治，自拟方用：黄连、肉桂、北沙参、石斛、麦冬、白芍、女贞子、知母、合欢皮、酸枣仁、远志、煅龙骨、生牡蛎、淮小麦、生甘草等。方中北沙参、石斛、麦冬、白芍、女贞子调养肝肾，清泻郁火；知母滋养肺胃之阴；酸枣仁养肝、宁心、安神，淮小麦补心养肝，除烦安神。龙骨、牡蛎与白芍、桂枝合用，取桂枝龙骨牡蛎汤之义，以调和阴阳，潜阳固涩止汗；黄连、肉桂、合欢皮、远志以交通心肾，同时加穞豆衣、生石膏、青蒿、鳖甲、糯稻根治疗潮热明显者。

2.4 营卫不和证

《伤寒论》曰：“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，阴阳失调，营卫不和，可见潮热汗出，治以滋阴和阳，调和营卫，药用桂枝汤加减。桂枝汤是伤寒论首方，仲景用其治疗营卫不和所致之汗证，在临床广泛应用于外感、内伤等疾病中，正所谓“外证得之解肌和营卫，内证得之调气和阴阳”。郑永新[15]认为肾虚短时不可逆转，主张调和营卫，调理气血阴阳，方用桂枝汤加味治疗围绝经期综合征。临床观察186例桂枝汤治疗以烘热汗出为主症的围绝经期综合征患者，总有效率98.39%。杨慧芬等[16]认为肾气衰退可致阴阳失衡和脾胃之气衰退，化源不足，营卫不和，使用二至丸合桂枝汤加减治疗乳腺癌内分泌治疗后潮热汗出，二方合用可以补肝肾、调气血、和营卫，阴平阳秘，显示出良好的疗效。桂枝辛温，发汗解肌，芍药酸苦微寒，主收敛，收津液、敛气血、养血脉、滋阴液，炙甘草合桂枝辛甘化阳以实卫，合白芍酸甘化阴以合营。生姜充实胃气，大枣益气补中，全方可滋阴和阳，调和营卫，且现代药理研究表明桂枝汤对于体温具有双向调节作用[17]，扩大了桂枝汤的应用范围，为治疗乳腺癌内分泌治疗后潮热汗出提供了理论依据。楼丽华[18]认为阴阳失调，营卫不和，可出现潮热汗出，治疗时加用桂枝加龙骨牡蛎汤以潜阳固涩，调和营卫，收敛浮越之阳气。

3 中医外治法

3.1 耳穴压贴

耳穴乃分布于耳廓上的腧穴，各脏腑组织在耳廓均有相应的反应点，即耳穴，通过刺激耳穴，对相应脏腑可以起到一定的调治作用。林曼迪等[19]认为乳腺癌术后内分泌治疗患者因肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢于外而出现潮热，肝气乘脾，肝郁脾虚，营卫不足，营卫不和而致津液外泄，出现潮热汗出的症状，选取肾、肝、心、脾、神门、内分泌和皮质下这7个穴位压贴治疗乳腺癌内分泌治疗后出现潮热的患者，结果从第2周开始，耳穴压贴组和口服西药组均可减少潮热的次数，对于重度潮热患者，耳穴压贴更有优势，随着时间推移，耳穴压贴组显示出了更好的疗效，且应用安全，未见严重不良反应。

3.2 脐疗

脐乃神阙穴隶属任脉，交通上下，联系内外，且脐下静脉网丰富，采用贴脐治疗可促进药物的吸收，增强疗效。郭智涛[20]认为出现潮热汗出的病机是肾阴不足，热郁于内，在治疗上应滋阴补肾，兼以敛汗固摄，选用墨旱莲、女贞子、知母、五倍子制成软膏治疗法乐通治疗后出现潮热汗出的患者，取得了很好的疗效。李雪真等[21]认为乳腺癌内分泌治疗后肝肾阴虚为本，自制敛汗脐疗膏治疗乳腺癌药物去势后潮热汗出的患者，有效率高，方中旱莲草、女贞子滋补肝肾之阴，五味子滋肾、生津敛汗，知母滋阴降火，五倍子敛汗固表。

4 针灸

古籍中早有针灸治疗“经断前后诸证”的记载，如《针灸大全·八法主治病症》曰：“女人血气劳倦，五心烦热——百会一穴、膏肓二穴、曲池二穴、合谷二穴、绝谷二穴、肾俞二穴。”研究认为针刺可以有效的调节下丘脑与体温调节相关的神经肽和神经递质，恢复体温调节中枢的稳态，从而达到治疗潮热的目的[22]。徐川等[23]通过检索针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热的临床研究文献，纳入15 篇国外文献进行统计学分析发现，三阴交、太冲、神门、百会、太溪、肾俞、合谷、足三里、内关和关元为常用腧穴。三阴交为足太阴脾经的腧穴，足三阴经的交会穴，可疏肝健脾，补益肾脏，调摄冲任；太冲为肝经原穴，可清肝养血、疏肝解郁；太溪、肾俞分别为肾的原穴及背俞穴，可滋养肾精、调理冲任；合谷乃大肠经原穴，大肠经气会聚于此，可治热病、多汗。林婉敏等[24]纳入明确诊断为ER 受体阳性的乳腺癌绝经并服用他莫昔芬后出现潮热症状者62 名，观察针灸治疗此类患者的长期疗效，进行了药物加针灸治疗和药物加假针灸治疗的长期随机对照随访研究，针灸组针刺三阴交、关元、合谷等穴位15 次，结果显示，针灸组患者的健康相关生活质量较假针灸组有显著改善，且治疗效果持续性好。由此可见，针灸是改善乳腺癌内分泌治疗后潮热的有效治疗方法之一。

5 结语

激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗周期相对较长，潮热症状给患者的生活带来很大的困扰。中医药治疗此类患者疗效显著，在乳腺癌内分泌治疗过程中辅以中医药，充分发挥中西医结合的优势，可以提高患者的依从性，完成5 ～10年的内分泌治疗疗程。但目前对于中医药治疗服用内分泌药物后的潮热的研究只是一些小样本的临床研究，缺乏多中心、大样本的研究，这与临床中普遍将潮热这一症状归到类围绝经期综合征范畴中综合治疗以及中医辨证分型困难，缺乏统一规范的指导有关。因此，未来需开展更大规模的研究，为中医治疗乳腺癌内分泌治疗后潮热提供证据。