于盼， 田建辉，2

1.上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032；2.上海市中医药研究院中医肿瘤研究所，上海 200032

田建辉师从国医大师刘嘉湘教授，在恶性肿瘤合并慢性腹泻的治疗上颇有心得[1]。本文介绍田建辉运用温补脾肾、抗癌蠲毒法治疗宫颈癌合并顽固性腹泻20载一例验案，以飨同道。

1 病例介绍

常某，女，45 岁，2018 年3 月15 日初诊。主诉：宫颈癌术后8 月余，产后腹泻20 年。患者2017 年7 月12 日于肿瘤医院在全麻下行广泛子宫伴双附件切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术+广泛肠粘连松解术+腹主动脉旁淋巴结活检术。术后病理示：非角化性鳞状细胞癌，中-低分化，浸润宫颈纤维肌壁全层，（5/39）淋巴结见癌转移。术后行放疗28次，全身化疗（紫杉醇+卡铂）4次，末次化疗时间为2017 年11 月21 日。患者既往自1998 年产后食用冰冷食物导致腹泻，以大便溏薄多见，日行4 ～5 次，迁延不愈，尤在食肉类后出现腹泻，未行常规检查及治疗。刻诊：神萎，形体消瘦，大便溏薄，日行4 ～5 次，偶有腹痛，潮热汗出，胃纳可，夜寐安，舌淡暗苔薄白，有齿痕，脉细。中医诊断：癥瘕，脾肾两虚、伏毒内蕴证；西医诊断：宫颈非角化性鳞癌术后放化疗后（T1bN1M0，ⅢB期）。治以温补脾肾、抗癌蠲毒为法，方用金匮肾气丸加减。处方：熟地黄12 g，山茱萸15 g，牡丹皮9 g，泽泻12 g，枸杞子15 g，山药15 g，石韦30 g，黄精30 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，仙茅9 g，巴戟天12 g，关黄柏15 g，知母12 g，莪术15 g，当归12 g，瘪桃干15 g，煅牡蛎30 g，煅龙骨30 g，浮小麦30 g，地骨皮15 g，酸枣仁15 g，稻芽30 g。28 剂，每日1 剂，水煎服，忌食辛辣刺激。

2018 年12 月25 日二诊：便次减少，日行3 ～4 次，胃纳可，夜寐欠安，舌淡暗苔薄白，有齿痕，脉细。辨为脾虚湿盛、阳虚伏毒证，治以温阳健脾、解毒抗癌，方以四君子汤合甘麦大枣汤加减。处方：炒党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，山药9 g，龙葵15 g，土茯苓15 g，蜀羊泉15 g，石见穿15 g，猫爪草15 g，炮姜炭9 g，大血藤15 g，淫羊藿9 g，石斛15g，浙贝母12 g，天冬9 g，天花粉15 g，关黄柏15 g，朱茯神15 g，酸枣仁15 g，郁金9 g，白芍9 g，淮小麦30 g，大枣15 g，炙甘草3 g。28 剂，每日1 剂，水煎服，忌食辛辣刺激。

2019 年3 月26 日三诊：便软偏稀，日行3 ～4 次，背痛时作，潮热盗汗，小便不利，胃纳可，夜寐安，舌淡红苔薄白，脉细。效不更方，再行前法，前方去山药、茯神、酸枣仁、白芍，加煅龙骨30 g，葛根30 g，浮小麦30 g。28 剂，每日1剂，水煎服，忌食辛辣刺激。

2019 年6 月25 日四诊：体重渐增，便软成形，日行2 ～3 次，腹痛时作，苔薄白，舌淡红，脉细。加重燥湿止泻、祛风胜湿之品。前方去炮姜炭、大血藤、淮小麦，加木香9 g，黄连6 g，蜂房9 g，鹿角6 g，羌活12 g，姜黄15 g，天冬9 g。28剂，每日1剂，水煎服，忌食辛辣刺激。

随访至2020年10月，患者未有明显腹泻，病情稳定，定期于门诊调整中药。

按语：本例患者初诊时已经过系统的宫颈癌手术、放疗和化疗，先后二天俱虚，癌毒内耗，辨为脾肾两虚，伏毒内蕴证，组方以六味地黄丸合二仙汤为主加减，方中熟地黄、山茱萸、菟丝子、黄精、枸杞子滋补肾阴；仙茅、巴戟天、淫羊藿温补肾阳，其中山茱萸、菟丝子兼有固涩止泻之功；石韦、知母、关黄柏清热燥湿，解毒抗癌；泽泻利水渗湿，令湿邪随小便而去；酸枣仁滋阴安神，生津止汗；瘪桃干敛汗涩精；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收摄止汗；当归、莪术活血化瘀；地骨皮清热泻火；稻芽健脾消食；丹皮清热凉血。全方攻补兼施，意在温补脾肾，抗癌蠲毒。半年后二诊时大便次数减少，此时肾气稍复，阳虚伏毒，脾虚湿盛，以四君子汤为主加减。予炒党参（炒则健脾去湿力强）、白术、茯苓、薏苡仁、山药益气健脾、渗湿止泻；猫爪草、龙葵、蜀羊泉、石见穿、关黄柏、土茯苓、大血藤解毒抗癌；另外蜀羊泉、土茯苓、龙葵三药合用还有利水消肿之效；炮姜炭温阳健脾；佐以石斛（有滋阴止泻之功）、天冬、天花粉、浙贝母养阴生津，以防攻邪太过耗伤阴津；甘麦大枣汤合酸枣仁、朱茯神、白芍养心安神、疏肝理脾。三诊时，患者体重渐增，便溏显著好转，故效不更方，继续健脾补肾，解毒抗癌。潮热盗汗时作，加葛根解肌退热、升阳止泻；煅龙骨、浮小麦敛汗生津；四诊时已无便溏，大便次数接近正常，健脾益肾成效明显，正气既扶，宜乘胜追击，清透伏毒，故加木香、黄连燥湿止泻、泻火解毒；羌活、姜黄、蜂房祛风胜湿，活血止痛；舌质由暗转淡红，去炮姜炭、大血藤。本例患者以脾肾两虚，阳虚湿盛毒聚为核心病机，治疗以健脾益肾与抗癌蠲毒法贯穿始终。全方标本兼顾，脾肾双补，解毒抗癌，体现了“扶正治癌”的学术思想。

2 讨论与体会

2.1 肿瘤合并慢性腹泻的特征

慢性腹泻以排便次数增加（> 3 次/日），粪便量增加（>200 g/d），粪质稀薄（含水量>85%）为主症，超过3 ～6 周或反复发作。病理机制可能与肠腔内高渗环境、水电解质分泌过多或吸收抑制、肠黏膜完整性破坏、胃肠动力失常有关[2]。肿瘤合并腹泻的病因主要有肿瘤自身引起、肿瘤手术、放化疗后、药毒等因素，放射治疗是宫颈癌患者的基本治疗原则之一[3]，放疗可直接引起放射性肠炎且常规治疗效果不佳，是宫颈癌患者最常见的腹泻病因。放射线为热毒，热毒侵袭，灼伤肠络，痰瘀互结，癌毒结聚，故放射性肠炎以湿热下注为多见。若以腹泻为先，日久不愈，脾肾先后二天俱亏，正虚毒聚，形成肿瘤，则以脾肾两虚为主。故临床上应详加鉴别腹泻先后病因病机之不同，准确辨证，治疗各有其法，不可一味攻伐反伤人体正气。田师常以运脾化湿为核心兼祛风胜湿，使湿热从小便而去[1]。

2.2 腹泻相关历代文献

腹泻属中医学“泄泻”范畴，《景岳全书·泄泻》“泄泻之本，无不由乎脾胃”，泄泻之为病主脏在脾。常因先天禀赋不足，或后天起居失调，或饮食不洁，损伤脾胃，脾失健运，气机不利，大小肠传化失司，“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生䐜胀”，清浊不分，水谷之气混杂而下，发为泄泻。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”，脾的生理特性在于传输精气，“脾气衰则鹜溏矣”，可见脾虚是本病的重要病理机制。《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿也”，其病因主要责之于风、寒、热、虚，脾虚为本，湿盛为标。临床常见寒湿困脾证、肠道湿热证、食滞胃肠证、脾气亏虚证、肾阳亏虚证、肝气乘脾证等证型[4]。《医宗必读·泄泻》提出治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，丰富了治泻的内容。《素问·至真要大论》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”治宜健脾益气，渗湿止泻，脾土强者，自能胜湿。《景岳全书·泄泻》云：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主”，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“久病必有瘀”，故治疗时还宜补肾健脾、理气疏肝、活血化瘀。

2.3 因人制宜，辨证分析

田师认为，该患者产后并发慢性腹泻20 余年，继而并发宫颈癌。长期腹泻导致的正气亏虚是宫颈癌发生发展的重要原因，及时干预以促进正气的康复，使得宫颈癌患者长期生存，因此对于此类患者，针对腹泻的治疗尤为重要。

《幼幼集成·保产论》曰：“夫产后百节俱开，气血两败，外则腠理不密，易感风寒；内则脏腑空虚，易伤饮食。稍有不慎，诸证丛生。”妇人产时骨开肉解，产后气血大亏，元阳衰微[5]，稍有饮食不洁，易损伤脾胃，湿邪内生乃生泄泻。脾喜燥而恶湿，寒湿困脾，无力运化水谷，导致机体正气亏虚。日久正虚毒聚，湿邪与癌毒相互搏结于胞宫，继发宫颈癌。《内经》、《难经》有载：“肾下胞中”，胞中乃气血交会之所，而肾将精气存于胞中，因此宫颈癌的发生多有肾精亏虚。刘嘉湘认为宫颈癌的发病与产后精血耗伤、正虚湿邪积聚密切相关[6]。《灵枢·水胀》载：“石瘕生于胞中，寒气客于子门……状如怀子，月食不以时下，皆生于女子。”后人多将宫颈癌归为“石瘕”、“崩漏”、“癥瘕”等范畴。

本案在治疗慢性腹泻伴发宫颈癌的过程中辨证灵活，取得较好疗效，现总结体会如下：首先是治病求本，扶正为先。产后气耗血亏，肾精衰微，饮食不洁导致脾虚湿盛，长期腹泻损伤机体正气，癌毒内结继发宫颈癌，故治疗时以扶正为主旨。“无湿不成泻”，“诸湿肿满，皆属于脾”。脾虚为本，湿盛为标，故治首当益气健脾。《医方集解》：“久泻命门火衰，不能专责脾胃，故治宜温补脾肾，涩肠止泻。大补下焦元阳，使土旺以强，则能制水而不复妄行矣。”因此在慢性腹泻伴发宫颈癌的治疗上应以扶正为主，重在脾肾[7]。其次是攻邪有度，协调阴阳。宫颈癌的治疗提倡扶正与祛邪并用，患者已经过系统治疗，尽管扶正为肿瘤治疗的根本大法，但癌毒作为疾病进展与复发的潜在因素仍不可小觑[8]。宫颈癌合并腹泻患者往往以阳虚为主，常用炮姜炭、炒白术、肉桂、炒党参、菟丝子等温阳健脾，配以伏龙肝、木香、黄连燥湿止泻，旨在协调阴阳，平衡机体内环境。尤以炒党参一味，米炒后产生大量的5-羟甲基糠醛可调控胃肠平滑肌的兴奋性收缩，健脾益气功效更甚[9]。第三是杂合以治，重在调神。在疾病的不同阶段根据病情调整处方用药原则体现了田师在肿瘤的治疗中“杂合以治”的治疗原则[10]。宫颈癌患者往往合并有更年期神志失调之证，如夜寐不安，潮热盗汗等，田师尤其注重调神治癌，提出“形与神俱”是养生疗病之关键，提倡“调摄心神”以助抗癌[11]，临证常用酸枣仁汤、甘麦大枣汤、交泰丸、安神定志丸等方改善睡眠状态，从而达到调神的目的。