朱玉萍 蔡奕波

侧方淋巴结转移是中低位直肠癌重要的转移方式，也是引起术后局部复发的重要原因之一。关于中低位直肠癌侧方淋巴结清扫（lateral pelvic lymph node dissection，LPLND），东西方国家报道差异较大，主要与中低位直肠癌解剖划分、清扫范围与指征、患者肥胖程度及清扫难度、术前新辅助放化疗、是否行整块清扫等因素有关[1]。本文就LPLND的临床实践和侧方淋巴结转移的预测,以及新辅助放化疗所起的作用等方面作一述评。

1 LPLND在中低位直肠癌的临床实践：东西方之争

1.1 LPLND范围 早在20世纪70年代，日本就已经将LPLND作为中低位直肠癌的标准术式并广泛开展。其发布的结直肠癌治疗指南认为，对于肿瘤位于腹膜反折以下且处于T3～4的局部进展期下段直肠癌，应常规行LPLND[2]。但是目前大量研究结果显示，直肠癌侧方淋巴结转移主要出现在髂内淋巴结和闭孔淋巴结，髂外淋巴结和髂总淋巴结相对罕见[3]。Kanemitsu等[4]研究发现，对于存在髂外淋巴结、髂总淋巴结转移的患者，LPLND无法带来生存获益，反而增加术后并发症发生率。因此，国内专家共识建议LPLND范围应为转移率最高的髂内淋巴结和闭孔淋巴结。在LPLND过程中，应注意保留并保护输尿管、盆腔神经丛和闭孔神经等重要解剖结构[5]。

1.2 LPLND的西方学者观点 西方学者曾开展过一系列LPLND相关的临床研究，但是发现常规行LPLND并不能改善局部进展期直肠癌患者的长期预后，同时还增加排尿和性功能相关并发症发生率。自Heald教授首先提出直肠癌手术的全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）概念以来[6]，直肠癌的局部复发率显著下降，5年局部复发率由13.5%～25%降至5%[7]。……