张广旭，逯泓智，付晶瑶，沈珂羽，张 广

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女，64岁，发现颈部结节半个月，声音嘶哑一周。颈部彩超示：左叶下极可见一低回声，大小约2.29 cm×2.47 cm，纵横比>1，边界不清，周边可见弧形强斑，后缘紧邻后被膜。右叶上极可见一混合回声，大小约2.20 cm×1.10 cm，纵横比<1，边缘光滑，无局灶强回声。峡部：偏左可见一低回声，大小约2.43 cm×2.89 cm，纵横比>1，边缘不规则，内可见粗钙化。左颈Ⅳ区可见3个低回声淋巴结，较大的大小约1.79 cm×0.89 cm，结构不清，内可见点状强回声；余处颈部未见明显异常肿大淋巴结。颈部CT示：甲状腺左侧叶、峡部体积增大，其内密度不均匀，可见类圆形、斑片状低密度影，CT值约42 HU，局部可见类圆形水样密度影及斑片状钙化密度影；增强扫描甲状腺左侧叶及峡部内病变呈不均匀强化，动脉期CT值约125 HU，静脉期CT值约67 HU，病变与周围血管分界清晰，未见确切受侵；甲状腺右侧叶可见类圆形稍高密度影，CT值约93 HU，直径约0.5 cm；增强扫描呈轻度均匀性强化。在超声引导下行甲状腺左叶肿物CNB穿刺示：穿刺组织内可见恶性肿瘤细胞巢状坏死，考虑分化差的癌，可试做免疫组化进一步观察。其后于长春肿瘤医院行免疫组化，结果示：(左叶)CNB，甲状腺癌，大片坏死，倾向于乳头状癌。免疫组化CK19弥漫阳性，余G3和CD56均为阴性。组织有限，供参考。

术中见甲状腺左叶明显增大，腺体质地硬韧，被一肿物占据，大小约5.5 cm×3.5 cm，质硬，表面欠光滑，横跨峡部，边界不清，活动度差，与周围组织粘连明显。肿物与气管粘连紧密，与喉返神经关系密切，用电刀沿气管环及肿物边缘锐性分离，保持气管壁完整，并沿喉返神经走行分离肿物，将肿物与喉返神经分离。将甲状腺左叶腺体连同其内肿物一并切除，并切除峡部及清除中央区淋巴脂肪组织。术后病理回报：(左叶)恶性肿瘤伴明显坏死，结合组织学形态及免疫标记结构提示为甲状腺非角化型鳞状细胞癌，A8片免疫组化：CK(+)；Villin(-)；CK7(+)；EMA(灶+)；Vimentin(+)；S-100(散在+)；Bcl-2(-)；Cyclin D1(+)；Tg(-)；P53(40%+)；Ki-67(60%+)；TTF-1(-)；P40(+)；P63(+)；CK5/6(+)；PAX-8(+)；SyN(-)；CgA(-)；(峡部)结节性甲状腺肿；(中央组)淋巴结未见转移(0/6)。结合术后病理结果，建议患者进一步放化疗，但患者未进行放疗或化疗，术后3月时因全身多发转移去世。

2 讨论

原发性甲状腺鳞状细胞癌是一种罕见的甲状腺癌的病理分型，由于正常的甲状腺组织内主要为滤泡细胞及间质细胞，并不含有鳞状上皮细胞，因此原发性甲状腺鳞状细胞癌的来源尚不确定[1]。第一种观点认为起源于良性疾病的化生，如在甲状腺炎的炎症环境刺激下，甲状腺的滤泡上皮细胞化生为鳞状上皮细胞[2]。第二种观点认为，来源于甲状腺其他恶性肿瘤的去分化[3]。第三种观点认为，其来源于胚胎发育时期残留的鳞状细胞[4]。

原发性甲状腺鳞状细胞癌侵袭性强，与甲状腺常见恶性肿瘤的预后差异极大，如何鉴别原发性鳞状细胞癌与其他甲状腺肿瘤至关重要。其诊断需要结合临床症状、影像学检查、病理学检查及免疫组化进行综合考虑才能确诊[5]。在仅行细针穿刺的情况下，由于获取的细胞标本量较少，诊断往往被误认为其他类型的甲状腺癌，如乳头状癌，或者难以明确诊断。需要进行粗针穿刺和免疫组化辅助诊断。分子标记物主要是P63阳性及CK5/6阳性[6]。除此之外，TTF-1阴性，Tg阴性，PAX-8阴性等也是鉴别甲状腺鳞状细胞癌与其他甲状腺肿瘤的标记物[7-8]。

治疗甲状腺鳞状细胞癌的首选方法是手术治疗，手术治疗效果获得广泛认可，可以改善患者预后，延长患者的生存时间[9-12]。但手术后放化疗的效果，目前仍存在争议。

原发性甲状腺鳞状细胞癌临床罕见，但恶性程度高，预后差，诊断及治疗都存在难度。诊断方面，仅从临床症状，影像学检查难以确诊，细针穿刺常存在误判，需要结合粗针穿刺及免疫组化才能确诊。治疗方面，手术治疗是甲状腺鳞状细胞癌的首选方法，然而术后的辅助性放化疗的治疗效果存在争议，难以确定效果。即使在进行积极的手术治疗和辅助性放化疗后，甲状腺鳞状细胞癌的生存率仍低，免疫治疗及分子靶向治疗可能是未来的发展方向。