李沐风，朱宇航#，刘宇龙，刘昊川，李梓萌，王 猛，吴金洋，武云涛*

(吉林大学中日联谊医院 1.脊柱外科；2.内分泌代谢科，吉林 长春130033)

腰大肌作为人体重要的椎旁肌之一，其附在T12-L4椎体和横突的根部，主要功能是弯曲髋关节，但也有使脊柱侧弯的作用[1]。腰大肌综合征，这一概念最早是由澳大利亚Stevens等人在1990年提出，多指由恶性肿瘤导致的腰大肌顽固性疼痛[2]。后逐渐演变为一类能引发急慢性腰痛，且伴有腰丛神经支配区域疼痛的常见疾病。严重的腰大肌综合征可继发性出现腰椎间盘突出症等腰椎退行性疾病。在现今的脊柱外科微创手术中，以极外侧腰椎椎间融合术(XLIF)为首的侧向微创手术也有造成腰大肌综合征的风险。极外侧腰椎椎间融合术最早于2006年由Ozgur等率先报道[3]，现今已经普遍运用于腰椎间盘突出症的诊治过程中。术前需金属标记透视，确定患侧椎间隙，之后在后背侧方作一小切口，先穿入导针探寻腰大肌[4]。当导针位置准确后，置入可扩张工作通道，经通道完成椎间盘切除，刮除终板，植入椎间融合器[5]。对于脊柱外科医生而言，可以通过学习腰大肌解剖形态、走行及毗邻关系，减少XLIF等侧方椎间融合微创术中置入通道引发的腰大肌综合征的风险。

1 腰大肌解剖形态

1.1 腰大肌的形态及走行

腰大肌与后腹膜及腰椎椎体相接，中间有脂肪填塞，厚度根据个体不同而不同[6]。腰大肌位于腹膜背侧，其外侧有一方形肌，称为腰方肌。椎体横突后方有骶棘肌(也称为竖脊肌)。而且，腰大肌大部分位于T12-L4腰椎椎体和横突之间的凹陷内，肌纤维呈羽状向外下方排列，形成上下细、中段粗的梭形肌肉[7]。并与髂肌一同向下会合，经腹股沟韧带深面，最终停止于股骨小转子。L5椎体、椎间盘及横突处没有腰大肌肌纤维附着[8]，L1-L4椎间孔位于腰大肌肌肉附着处和腰椎横突的中间，由此处发出腰脊神经[9]。

1.2 腰大肌与相邻血管、神经的关系

位于腰大肌深面、腰椎横突前方是腰丛神经，一部分神经在腰大肌内环绕，一部分从肌肉前面及外侧边缘发出[10]，其肌内神经分支多在第12胸椎横突至髂后上棘的长度范围内[11]。L1-L3神经分支支配腰大肌。股神经大部由L1-L4组成，其次为L2-L4神经组成。大多临床上的急性腰背痛都是由于L2-L4神经受压导致的。在腰大肌和腰方肌之间，会有髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经[12]通过，更重要的在腰大肌的中间，还有生殖股神经，多穿行于椎间盘矢状面中垂线前方的腰大肌内。随着椎间隙下移，腰丛和生殖股神经逐渐移行在椎间盘腹侧[13]。腰大肌易损伤的大血管是腹主动脉，腹主动脉自膈的主动脉裂孔下行，发出的壁支可自起始处发出一对膈下动脉，紧贴第1-4腰椎。

2 腰大肌的功能

腰大肌具有屈髋和前屈腰椎及骨盆的作用，当股骨小转子固定，一侧的腰大肌收缩，会引起腰椎的一个侧屈运动，同时带动椎体和横突拉向前方，使得腰椎同时进行侧屈与旋转[14]。双侧腰大肌同时收缩，增大腰椎曲度，容易导致骨盆前倾。髂腰肌中腰大肌主要参与髋关节的前屈和旋外，是使腰椎向前和侧方运动的屈肌，并有外旋股骨的作用[15]。而腰大肌陷于腰段脊柱椎体与横突中，是否与维持腰部脊柱稳定相关，仍有一定争议[16]。已有[17]体外研究证实了脊旁肌群，可以比作是一个圆柱体，对于脊柱的稳定性是有增强作用的，腰大肌恰好位于圆柱的中轴部位，可以起到增强脊柱稳定性的作用[18-19]。但由于腰大肌较长，且参与运动功能复杂，有学者[20]认为由于腰大肌在上腰椎中肌腹纤细靠近背侧，在下腰椎肌腹较宽大靠近腹侧，这种肌肉形态差异可以导致上腰椎部的腰大肌肌肉力量强度总体小于下腰椎部，且其有可能在腰大肌收缩时产生一种水平面上的剪切力，影响腰椎的稳定性，并对腰椎造成损伤，腰大肌对于脊柱稳定仍然有讨论和研究的地方。

3 腰大肌综合征的临床意义

3.1 腰大肌综合征与腰大肌急慢性损伤

在临床上，腰大肌的急慢性损伤多比较常见，患者多以急慢性腰痛为主诉，体格检查腰大肌疼痛伴有腰丛神经发射痛，李鉴教授[21]等认同以腰大肌综合征来代表能引发腰大肌疼痛的一类疾病。诱发病因主要由自身损伤和腰大肌及周围组织的病变导致。病变可表现为血肿、感染、继发性肿瘤等[22]。在临床上，当体位突然发生改变并突破极限后，均会导致腰大肌急性损伤，多为突然剧烈性的动作。而腰部频繁大力摇动，多为引发腰大肌慢性损伤的主要原因。学生，公务员，白领是好发人群。由于腰部经常疼痛，其椎旁肌无法锻炼逐渐弱化，多裂肌与束脊肌也容易发生慢性劳损，继发出现腰椎失稳[23]，进而导致腰大肌的充血、水肿、痉挛、粘连、挛缩。

3.2 腰大肌综合征与腰椎间盘突出症

学者普遍认为腰椎不稳，是使腰椎间盘退变甚至突出的主要影响因素之一，由上文可知腰大肌有起到增强脊柱稳定的作用。但如果双侧腰大肌受力不一致会造成腰椎主动支持系统力量降低或受力不均，令椎间盘所受的剪切力增大。这可能是造成腰椎间盘突出的重要解剖因素之一[24]。而腰椎间盘突出方位是否与腰大肌形态学改变有关也仍存有争议。大多数学者表示，腰大肌萎缩与腰椎间盘突出有一定统计学意义[25]，也可能是腰椎间盘突出导致的必然结果。根据腰大肌解剖与功能可知，当一侧腰大肌受损或丧失功能时，会产生腰段脊柱侧凸影响；两侧腰大肌同时损伤可能造成后凸畸形[26]。临床上多以按摩理疗的方法加强腰大肌肌肉强度，必要时可以在腰大肌间隙内行腰丛神经阻滞来缓解腰大肌综合征疼痛症状[27]，促进腰大肌的功能恢复，达到纠正脊柱侧弯，恢复脊柱稳定性的效果。

3.3 XLIF术中造成腰大肌综合征

XLIF从侧方入路，创口小，无需过多激惹神经根，大血管和腹膜[28]。但是，该技术通过腹膜后间隙，通过腰大肌到达腰椎间隙时，有损伤腰神经和腹部大血管，引发腰大肌综合征的风险。因此，如何正确选择经腰大肌进入腰椎间隙的位置，对于手术操作的顺利完成，防止并发症的发生非常重要[29]。如果穿刺点在前面，易伤及大血管；如果穿刺点靠后面，易伤及腰神经。另外，腰大肌的厚度也是并发症影响因素之一。如果穿刺点腰大肌厚，手术相对安全；反之则腹膜难以分离，腹膜后间隙也小，损伤腹膜和腹腔内脏器的可能性也大[30]。如果在L4椎间隙行椎间盘切除、极外侧椎间融合术时，有必要注意L4动静脉行走的变异，以免误伤。有学者研究表明[31]，L1-L4动静脉恒定走行于相应椎体中央沟内，血管在腰椎侧面。椎间盘的上缘靠近上位腰动脉，椎间盘下缘接近下位腰静脉，两侧无明显差异。但通过尸体解剖，节段性血管与相应下位椎间盘边缘长度平均为10-13 mm。张烽[32]等发现L1-L3椎节段动、静脉走行分布多正常，多走行于相应椎体中央偏下，L4的动静脉走形与其他椎体动静脉相比较为特殊，其中约1/3左右走行于L4/5椎间隙表面，需要注意。

4 总结与展望

综上所述，腰大肌作为重要的椎旁肌，与髂肌形成髂腰肌。其作用除屈髋外还有增加脊柱稳定性的作用。临床上将腰大肌损伤伴有腰丛神经放射痛的一类疾病称为腰大肌综合征，临床可以采用按摩理疗的方式增强腰大肌强度，进而治疗腰大肌综合征。作为XLIF预后的关键，腰大肌定位穿刺很重要，也需要更多的脊柱外科医生去了解和掌握相关的知识，避免损伤大血管和神经，避免造成继发性的腰大肌综合征。同时针对病变平面的不同，如L4脊椎损伤，做椎间融合术时要小心腰椎节段动脉血管畸形导致的手术事故。腰大肌的解剖、功能，腰大肌综合征的深入研究不仅会完善对腰椎稳定性的协同肌肉的认识，同时也可以带动脊柱外科微创手术的革新，对复杂问题的解决起到促进作用。