徐景娜，白彦萍

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京市中日友好医院，北京100010）

银屑病是一种常见并易复发的红斑鳞屑性皮肤病，是免疫介导的多基因遗传性皮肤病，多种因素如外伤、感染、精神刺激、药物等均可诱导易感患者发病[1]。临床上以浸润性红斑、上覆多层银白色糠秕状鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象和点状出血为主要表现。白彦萍教授是中日友好医院皮肤科主任、主任医师、教授、北京中医药大学博士生导师、北京协和医学院博士生导师、第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医学术经验继承工作指导老师。临床上应用中医药治疗银屑病，效果显著，不仅围绕银屑病血热蕴湿进行循证医学的研究，证实了银屑病的中医辨证论治体系主要为脏腑辨证和卫气营血辨证，其中以卫气营血辨证居多，且以血分辨证为主导；还提出“辨血为主，血分湿蕴“的学术思想。白彦萍教授从医30余年，学验俱丰，笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将白教授从“辨血为主，血分湿蕴”论治寻常型银屑病的经验介绍如下。

1 中医病因病机

银屑病，中医学称之为“白疕”，又有“松皮癣”、“干癣”、“白癣”、“疕风”等病名。古代文献早有记载，《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“白疕……由风邪塞于皮肤，血燥不能荣养所致”[2]；《外科证治全书》载“白疕……因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。多患于血虚体瘦之人”[3]。提示本病多从血燥、风邪立论。纵观古代医家，认为本病为风、寒、湿邪客于皮肤，血瘀、血燥不能荣养皮肤所致。其病因按不同朝代大致可分为3个大阶段：在唐宋以前，强调“风”、“湿”等外因的作用，忽视了内因的作用；金、元时期重视火邪或热邪致病，提出了热邪可导致银屑病的发病；明清时期认识到内因是发病的根本，在内外因的共同作用下导致本病的发病。治法上，早期以祛风寒湿、杀虫为主，逐渐转变为以清热解毒、凉血、润燥为主，至今对后世银屑病的辨证论治影响较大。近现代医家赵炳南[4]、朱仁康[5]、欧阳恒[6]等对银屑病辨证均以血分证为主，治疗上始终不离血分，认为血热是银屑病发病的主要根源，在血热基础上，加之外感、内伤、饮食等诸多因素，导致血热蕴积于肌肤而发病。因此，血热是寻常型银屑病的病机核心，是其发病及复发的基础。

2 以血分辩证为主

《素问》云：“血气不和，百病乃变化而生”[7]。白教授亦认为，治疗寻常型银屑病，应以血分辨证为主，谢知音等[8]对97例银屑病患者进行中医辨证分型研究，结果发现血热型最多，占调查总数的45.4%，而血燥型、血瘀型分别占29.9%和24.7%，临床中亦以此3个证型为多见。

2.1 血热证 多见于本病进行期。由于素体热盛，或情绪急躁，心火内生，或过食肥甘厚味之品，伤及脾胃，郁而化热，或复感风热邪气，致使血热内盛，热盛生风化燥，外发肌肤。临床表现为皮疹多点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层银屑，瘙痒剧烈，抓之点状出血，伴口干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤，舌红，苔黄，脉弦滑。治以清热凉血解毒为法。常用凉血解毒汤辨证加减。

2.2 血燥证 多见于本病进行期或静止期。由于平素血热内蕴，加之外受风热毒邪，血热化燥，外发肌肤而致病。临床表现为病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑较少，干燥皲裂，自觉瘙痒，伴口舌干燥，舌质淡红，苔少，脉弦细。治以养血润肤解毒为法。常用养血解毒汤辨证加减。

2.3 血瘀证 多见于本病静止期。由于发病日久，气虚、血虚、血热或肝气郁结导致气血运行失畅，经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养。临床表现为皮疹反复不愈，呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红，舌质紫黯，有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓；治以活血解毒为法。常用活血解毒汤辨证加减治疗。

3 从湿立论

白教授在多年治疗银屑病的临床工作中发现，寻常型银屑病在血分辨证的基础上常伴有其他兼夹症状，其中湿邪临床最为常见。湿是大自然六气之一，在人体内为津液所化，所以湿邪致病广泛存在，也伴发在银屑病的发病过程中。首先湿属阴邪，性质重浊而粘腻，易阻碍气机，银屑病病程缠绵，容易复发，时间越长，下肢皮疹越多，这符合中医说的“湿性黏腻、病程缠绵、湿性趋下”的特点；其次皮肤虽有红斑、干燥、脱屑，但组织学上真皮浅层可以看到血管周围淋巴细胞浸润和水肿反应，符合血热蕴湿致病的特点；另外银屑病患者，常有舌苔黄腻、舌淡体胖的湿热证特点；有的患者脘腹胀满、大便黏滞，也是蕴湿的证侯。因此白教授提出治疗寻常型银屑病，应以血分辨证为主，兼血分蕴湿的诊疗思路。这型患者临床可以表现为湿疹样银屑病、反向性银屑病、脂溢性银屑病等，除典型的红斑鳞屑外，还可见湿疹样改变，多发于腋窝乳房下、腹股沟、会阴皮肤皱褶处，或四肢肘窝腘窝处，皮损基底潮红肿胀，表面少量渗液结痂，鳞屑较薄，瘙痒甚。

在白教授的指导下，通过对不同地域共194例寻常型银屑病患者四诊信息的统计、分析，从中医证素角度入手，采用数据挖掘的统计方法，探讨寻常型银屑病中医证候学分布特点，建立《寻常型银屑病中医证素量表》，总结寻常型银屑病的基本证型规律。研究中共纳入194例确诊为寻常型银屑病患者，根据证素辨证理论对寻常型银屑病患者的临床四诊资料进行分析，发现病位类证素出现的频次的前3位依次为血分、脾、肝，所占百分比分别是92.27%、63.40%、41.75%，而其中血分夹湿的证素所占比例为58.25%。与白教授提出的“辨血为主，血分湿蕴”的学术思想相符。

4 以血分湿蕴论治

对于寻常型银屑病，白教授强调无论血热型、血燥型还是血瘀型，在各型的基本临床表现上，常兼有蕴湿证的表现。其特点为皮疹多分布于腋下、乳下、腹股沟、会阴等特殊部位，皮损鳞屑油腻、湿润，舌苔白或黄腻，大便溏等。基于血分蕴湿的诊疗思路，白教授在临床中治疗寻常型银屑病时，常常在凉血、养血、活血的基础上酌加祛湿药物治疗。对于脾虚湿蕴者，常加白术、苍术、萆薢、薏苡仁、猪苓等健脾化湿；对于脾虚夹湿兼腹胀者，常加党参、茯苓、厚朴、陈皮等健脾理气；对于湿瘀互结者，常用泽兰、泽泻等活血利湿；对于湿热蕴结者，常用苦参、黄连、黄芩、黄柏、龙胆草等清热祛湿；对于湿阻中焦者，常用砂仁、藿香、佩兰等醒脾化湿，或用附子、干姜等温阳化湿。临床上常取得事半功倍的满意疗效。

5 验案举隅

患者男，35岁，初诊，主诉：反复全身起红斑、鳞屑伴瘙痒5年余，于2019年11月12日就诊。缘患者5年前开始头皮起红斑，上覆多层银白色鳞屑，瘙痒明显，未予重视，未行系统诊治，后逐渐出现躯干、四肢起红斑、鳞屑，曾于当地医院治疗，诊断为“银屑病”，予药物治疗（具体不详）后，局部皮疹可稍缓解，瘙痒减轻，但仍有反复发作。现症见：头部、躯干、四肢散在鳞屑性红斑，部分皮疹鳞屑较少，局部湿润，伴少许渗液，瘙痒明显；纳眠可，二便正常；舌质红，苔黄稍厚腻，脉滑数。专科查体：头部、躯干、四肢散在浸润性红斑、暗红斑，上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑可见薄膜现象、点状出血，头部可见束状发，指（趾）甲未见明显异常。中医诊断：白疕（血热夹湿证）；西医诊断：寻常型银屑病。治则：清热祛湿，凉血解毒。方拟黄连解毒汤和凉血活血汤加减。中药处方：黄芩10 g、关黄柏10 g、苦参 10 g、泽泻10 g、苡仁 20 g、苍术 10 g、土茯苓 15 g、紫草 15 g、槐花30 g、茅根15 g、生地 15 g、丹皮15 g、赤芍15 g和蛇莓15 g，共14剂，水煎服，1剂/d。二诊，见皮疹颜色较前变淡，皮损变薄，鳞屑减少，未见明显渗出，仍有瘙痒，纳眠可，小便正常，大便不畅。舌质红，苔黄腻，脉滑。在上方基础上去泽泻，加白鲜皮15 g。三诊，见大部分红斑消退，仅有少量脱屑，瘙痒减轻，纳眠可，二便正常，舌质红，苔黄微腻，脉滑。上方基础上去黄柏、黄芩、苍术，加鸡血藤20 g。

按：本例患者禀赋不耐，感受外邪，加之平素嗜好肥甘厚味之品，内生湿邪，内外合邪，郁久化热，发为本病，病久夹瘀。治当以清热祛湿，凉血解毒为法。方中黄芩、黄柏、苦参清热燥湿，泽泻、薏仁、苍术健脾利水除湿，土茯苓解毒除湿，槐花、白茅根、生地清热凉血，赤芍、紫草凉血活血。后期湿象、热象渐去，可去黄芩、黄柏等苦燥之品，加鸡血藤以养血活血，达到润肤之效。

6 小结

中医辨证论治重视整体观念，四诊合参，银屑病的发病机制复杂，顽固难愈，且复发率高，白教授认为中医药在治疗银屑病有一定的优势与特色。虽然临床中寻常型银屑病以血热型、血瘀型、血燥型为多见，但在辩证分析的过程中，仍要重视疾病发生发展的变化，切不可过于片面，要注意证型变化以及有无其他兼夹证，综合分析，准确辨证，合理用药。临床辨证以血分为主，从血分湿蕴论治，往往可达到整体治疗的效果。